La meningitis es una emergencia médica, caracterizada por inflamación de las meninges.1 La causa más frecuente de este tipo de inflamación son las bacterias, es decir, cuando a las meninges y al líquido cerebroespinal llegan estos agentes por medio de la nariz o la boca. La meningitis causada por intoxicaciones, hongos, medicamentos y otras enfermedades es poco frecuente pero potencialmente letal. Estos tienden a bloquear los nervios en el cerebro conllevando a inconsciencia y lesión cerebral y de otros órganos.2 La meningitis progresa con mucha rapidez, por lo que el diagnóstico y tratamiento precoz es importante para prevenir secuelas severas y la muerte.
Aunque cualquier persona puede contraer meningitis, es una enfermedad especialmente frecuente en niños y personas inmunosuprimidas. Los síntomas más frecuentes son dolor de cabeza y rigidez de la nuca que tiende a asociarse con fiebre, intolerancia anormal a la luz o a los sonidos y trastornos de la consciencia. A menudo, especialmente en niños pequeños, sólo se presentan síntomas inespecíficos, tales como irritabilidad y somnolencia. Si se presentan erupciones en la piel, puede indicar una forma particular de meningitis, como la meningococcemia.
La meningitis se diagnostica con un procedimiento médico llamado punción lumbar,3 en la que se inserta una aguja especial dentro de la columna vertebral para extraer una muestra de líquido cefalorraquídeo, que rodea al cerebro y la médula espinal. El tratamiento tiene que ser inmediato, con el uso de antibióticos en el caso de infecciones bacterianas o antivirales en el caso de meningitis virales. En algunos casos se indica la administración de corticoesteroides como la dexametasona para prevenir las secuelas de la inflamación, pues tienden a producir una mejor evolución neurológica.4
La meningitis puede potencialmente causar consecuencias serias de larga duración, como sordera, epilepsias, hidrocefalia o déficit cognitivo, en especial en pacientes en quienes el tratamiento se ha demorado.5 Ciertas vacunas pueden prevenir algunas infecciones bacterianas que causan meningitis.
Historia
Se ha sugerido que el concepto de la meningitis existió desde los días de Hipócrates,6 y médicos pre-Renacimiento incluyendo Avicenna.7 Se le atribuye a Sir Robert Whytt, el médico de Edimburgo, la descripción del término meningitis tuberculosa, en un reporte posmortem que apareció en el año 1768, aunque no se estableció en ese entonces la asociación con la tuberculosis y su microorganismo causal, sino hasta un siglo después.7 8
Por su parte, la meningitis epidémica parece ser un fenómeno relativamente reciente.9 El primer brote importante se registró en Geneva en el año 1805.9 10 Otras epidemias reportadas en Europa y Estados Unidos se describieron poco después, mientras que el primer reporte de meningitis epidemica en África apareció en el año 1840. Las epidemias africanas resultaron mucho más frecuentes en el siglo XX, comenzando con epidemias que arrasaron con Nigeria y Ghana entre 1905–1908.9
El primer reporte de una bacteria específica que cause meningitis fue hecha por el bacteriólogo australiano Anton Weichselbaum, quien en 1887 describió al Meningococcus.11 Los primeros reportes indicaban que la tasa bruta de mortalidad era tremendamente alta, cerca del 90%. Para 1906 se produjo un antisuero extraído de caballos, mejorado por Simon Flexner, un científico estadounidense que disminuyó marcadamente la mortalidad por la enfermedad meningocócica.12 13 En 1944, se reportó por primera vez que la penicilina era efectiva combatiendo la meningitis.14 Finalmente, con la producción de la vacuna anti Haemophilus conllevó a una caída notoria en el número de casos de meningitis asociados con esa bacteria,15 y evidencias publicadas en el año 2002 demostraron que el tratamiento con esteroides mejoraba el pronóstico de la meningitis bacteriana
Epidemiología
Demografía de la meningitis meningococíca. Rojo: cinturón meningítico, naranja: zona endémica, gris: casos esporádicos.
La meningitis afecta a cualquier grupo etáreo, desde neonatos a jovenes. Sin embargo, la meningitis que afecte a los recién nacidos en las primeras semanas de vida es infrecuente. Debido a que los recién nacidos aún necesitan desarrollo y maduración del cerebro y sus componentes, la mortalidad por meningitis es mucho mayor en neonatos que en sujetos de otras edades. La frecuencia de meningitis en el primer mes de vida parece estar entre 0,5 y 1,0 por cada 1000 nacidos vivos, en recién nacidos menores de 2.500 gramos puede que esté cercano a 1,5 - 2,0 por 1000, mientras que en neonatos menores de 1,500 gramos de peso al nacer puede llegar hasta 50 por 1000 nacidos vivos.18
El cinturón meningítico corresponde a un área en el África subsahariana que comprende desde Senegal (oeste) a Etiopía (este), donde ocurren grandes epidemias de meningitis meningocócica (generalmente coincide con la Región del Sahel).19 Posee una población total estimada de 300.000.000 de habitantes. El mayor brote epidémico ocurrió en 1996, donde cerca de 250.000 casos ocurrieron y 25.000 personas murieron a causa de esta enfermedad.
Demografía de la meningitis meningococíca. Rojo: cinturón meningítico, naranja: zona endémica, gris: casos esporádicos.
La meningitis afecta a cualquier grupo etáreo, desde neonatos a jovenes. Sin embargo, la meningitis que afecte a los recién nacidos en las primeras semanas de vida es infrecuente. Debido a que los recién nacidos aún necesitan desarrollo y maduración del cerebro y sus componentes, la mortalidad por meningitis es mucho mayor en neonatos que en sujetos de otras edades. La frecuencia de meningitis en el primer mes de vida parece estar entre 0,5 y 1,0 por cada 1000 nacidos vivos, en recién nacidos menores de 2.500 gramos puede que esté cercano a 1,5 - 2,0 por 1000, mientras que en neonatos menores de 1,500 gramos de peso al nacer puede llegar hasta 50 por 1000 nacidos vivos.18
El cinturón meningítico corresponde a un área en el África subsahariana que comprende desde Senegal (oeste) a Etiopía (este), donde ocurren grandes epidemias de meningitis meningocócica (generalmente coincide con la Región del Sahel).19 Posee una población total estimada de 300.000.000 de habitantes. El mayor brote epidémico ocurrió en 1996, donde cerca de 250.000 casos ocurrieron y 25.000 personas murieron a causa de esta enfermedad.
Factores de riesgo
La exposición al humo de tabaco ambiental se ha asociado con meningitis y otras infecciones graves, pero se requieren más estudios para tener conclusiones claras.20 Los pacientes con sida que tengan antecedentes de ser fumadores, alcohólicos, con infecciones respiratorias altas, en particular otitis media crónica y alérgicos a la penicilina tienen riesgo de presentar meningitis bacteriana.
Algunos tipos de meningitis bacteriana se contagian a través del contacto directo con las secreciones de la boca o garganta de una persona infectada (por ejemplo, al besar). La meningitis no se contagia a través del contacto casual
Existen otros causantes externos o factores de riesgo, que pueden influenciar sobre la susceptibilidad de un individuo a contraer meningitis, entre ellos están:
Edad: en la infancia y niñez temprana o en mayores de 60 años
Un sistema inmunitario debilitado debido a Infección por VIH u otras condiciones inmunosupresoras como tratamientos prolongados con glucocorticoides, deficiencia del complemento (C1-C4), diabetes mellitus e insuficiencia renal23
Alcoholismo23
Vivir en proximidad cercana con otras personas, como en dormitorios y barracones militares (para la meningitis debido a meningitis meningocócica)
La disfunción esplénica produce un aumento de la susceptibilidad a meningitis y sepsis, particularmente, neumocócica24
Factores de virulencia del microorganismo, como la presencia de cápsula bacteriana
Algunos tipos de meningitis bacteriana se contagian a través del contacto directo con las secreciones de la boca o garganta de una persona infectada (por ejemplo, al besar). La meningitis no se contagia a través del contacto casual
Existen otros causantes externos o factores de riesgo, que pueden influenciar sobre la susceptibilidad de un individuo a contraer meningitis, entre ellos están:
Edad: en la infancia y niñez temprana o en mayores de 60 años
Un sistema inmunitario debilitado debido a Infección por VIH u otras condiciones inmunosupresoras como tratamientos prolongados con glucocorticoides, deficiencia del complemento (C1-C4), diabetes mellitus e insuficiencia renal23
Alcoholismo23
Vivir en proximidad cercana con otras personas, como en dormitorios y barracones militares (para la meningitis debido a meningitis meningocócica)
La disfunción esplénica produce un aumento de la susceptibilidad a meningitis y sepsis, particularmente, neumocócica24
Factores de virulencia del microorganismo, como la presencia de cápsula bacteriana
Etiología
Neonatos Lactante Preescolar Escolar
Rubéola CMV CMV Echo 1
CMV Herpesvirus Herpesvirus Coxsackievirus
Herpesvirus Enterovirus Echo 1 Sarampión
Enterovirus Echo 1 Coxsackievirus Parotiditis
Coxsackievirus Poliovirus Epstein-Barr Arbovirus
Neonatos Lactante Preescolar Escolar
Rubéola CMV CMV Echo 1
CMV Herpesvirus Herpesvirus Coxsackievirus
Herpesvirus Enterovirus Echo 1 Sarampión
Enterovirus Echo 1 Coxsackievirus Parotiditis
Coxsackievirus Poliovirus Epstein-Barr Arbovirus
Virus de la rubéola
Citomegalovirus
Enterovirus
Virus de Epstein-Barr
Principalmente la causa de la meningitis es debido a una infección. Sin embargo, son muchísimos los gérmenes existentes en el medio capaces de llegar a las meninges y producir daño en mayor o menor medida. Los principales responsables de ella son los virus o bacterias, aunque en raras ocasiones es por otros organismos
Citomegalovirus
Enterovirus
Virus de Epstein-Barr
Principalmente la causa de la meningitis es debido a una infección. Sin embargo, son muchísimos los gérmenes existentes en el medio capaces de llegar a las meninges y producir daño en mayor o menor medida. Los principales responsables de ella son los virus o bacterias, aunque en raras ocasiones es por otros organismos
Meningitis viral
Los virus representan alrededor del 80% o más de las causas de la meningitis, es decir, la más frecuente de las afecciones de la meningitis. Se considera que la meningitis causada por virus es casi siempre benigna y suele curarse sin ningún tratamiento específico.5 Llegando a tal punto, que la mayoría de las personas alrededor del mundo ha padecido de meningitis viral a lo largo de su vida y no se ha dado cuenta. Mayormente son infectados por virus no muy conocidos por nombre (enterovirus: virus coxsackie y echovirus, adenovirus, los virus atenuados de algunas vacunas, etc.) o virus muy conocidos (el virus de la gripe, el virus herpes, el de la varicela, el de las paperas, sarampión, etc.). Para este tipo de virus, no se tienen tratamiento (salvo el de la varicela y el del herpes) y tienden a curase solas sin dejar secuelas
Los virus representan alrededor del 80% o más de las causas de la meningitis, es decir, la más frecuente de las afecciones de la meningitis. Se considera que la meningitis causada por virus es casi siempre benigna y suele curarse sin ningún tratamiento específico.5 Llegando a tal punto, que la mayoría de las personas alrededor del mundo ha padecido de meningitis viral a lo largo de su vida y no se ha dado cuenta. Mayormente son infectados por virus no muy conocidos por nombre (enterovirus: virus coxsackie y echovirus, adenovirus, los virus atenuados de algunas vacunas, etc.) o virus muy conocidos (el virus de la gripe, el virus herpes, el de la varicela, el de las paperas, sarampión, etc.). Para este tipo de virus, no se tienen tratamiento (salvo el de la varicela y el del herpes) y tienden a curase solas sin dejar secuelas
Meningitis bacterianaPrincipales bacterias que causan meningitis25
Grupo etáreo Organismo
1° Neonatos E. coli
S. agalactiae
L. monocytogenes
S. pneumoniae
2° Niños N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
1° Adultos S. pneumoniae
N. meningitidis
Listeria
Meningitis bactariana
Grupo etáreo Organismo
1° Neonatos E. coli
S. agalactiae
L. monocytogenes
S. pneumoniae
2° Niños N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
1° Adultos S. pneumoniae
N. meningitidis
Listeria
Meningitis bactariana
Se calcula que representan del 15% al 20% de las causas más frecuentes de la meningitis. En recién nacidos, la incidencia de meningitis bacteriana está entre 20 y 100 casos por cada 100 mil nacidos vivos.27 Las nuevas vacunas que habitualmente se dan a todos los niños, ha disminuido la incidencia de la meningitis invasiva producida por la Haemophilus influenzae tipo b (Hib), la primera causa de meningitis bacteriana antes de 1990. En la mayoría de los países del presente, los principales organismos causantes de meningitis bacteriana son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.5
Neisseria meningitidis o meningococo: Es la causa más frecuente de meningitis bacteriana en el niño. Existen diferentes tipos de meningococo (tipo A, B, C, D, X, Y, entre otras). Aunque para la mayoría de los tipos de meningococo se tienen vacunas efectivas, para el tipo B no se tiene ninguna vacuna, siendo la bacteria más predominante. Debido a ello, se tienen vacunas para protegerse contra un solo tipo de meningococo y no para todas en general. Es importante señalar que esta bacteria es peligrosa no solo por su capacidad para producir meningitis, sino también por ser la causante de otras enfermedades, como faringitis, neumonía, artritis, entre otras. Sin embargo, la más peligrosa de ellas es la sepsis meningocócica, una enfermedad generalizada en la sangre (cuando la bacteria invade la sangre), que puede causar la muerte de manera fulminante o en pocas horas, siendo esta una de las principales causas de la muerte por meningitis.2
Haemophilus influenzae: Responsable de meningitis en los niños pequeños, entre los 3 meses y 3 años de edad. Sin embargo, puede ser la causante de otras enfermedades. Para erradicar esta bacteria la Vacuna Hib ha probado ser realmente efectiva.2 De esta bacteria existe un tipo B mejor conocido como Influenza haemophilus tipo b (Hib). Ésta bacteria se ha eliminado casi en su totalidad en la mayoría de los países latinoamericanos con la incorporación de los programas de vacunación publica.28 En los países de menos recursos—donde el uso de esta vacuna no se ha generalizado—la meningitis causada por esta bacteria aún constituye la causa principal de morbilidad y mortalidad en lactantes y niños.28
Streptococcus pneumoniae o pneumococo (meningitis neumocócica): Afecta a niños menores de un año. Es una de las peores respecto a secuelas, pues el niño puede quedar con sordera. Es causante igualmente de otras enfermedades, como: otitis, sinusitis, neumonías, entre otras.2
Otras muchas bacterias pueden producir meningitis: En el recién nacido Streptococcus agalactiae, Listeria, Escherichia coli, entre otras. La familia de bacterias Staphylococcus es responsable de enfermedades de la piel, artritis, neumonías, y también, de meningitis.2 La meningitis por Pseudomonas aeruginosa es una infección poco frecuente pero muy grave, altamente mortal y con alto riesgo de secuelas, especialmente por la virulencia de las cepas y los mecanismos moleculares de resistencia a los antibióticos
Meningitis por hongos
La Candida, Histoplasma, Coccidioides y Cryptococcus son algunos hongos que pueden con frecuencia causar meningitis. La mayoría de estos casos de meningitis fúngica ocurre en sujetos que ya tienen una enfermedad que suprime su sistema inmune, tal como pacientes con sida o con cáncer.30 Por lo general, los hongos que causan meningitis se localizan en el ambiente y se transmiten por vía aérea. La meningitis coccidioidal puede ser mortal si se deja cursar sin tratamiento.
Otras causas
Las bacterias y los virus no son los únicos causantes de la meningitis, también existen otras afecciones como: bacteria de la tuberculosis, hongos, parásitos (paludismo, ...), etc. Aunque la causa más frecuente sean los microorganismos (virus, bacterias, hongos o parásitos), también puede hablarse de meningitis cuando la inflamación a este nivel se debe a determinadas enfermedades, intoxicaciones, etc.2 Cabe señalar también que algunas otras bacterias, agentes químicos e, incluso, células tumorales pueden causar meningitis. La encefalitis y el absceso cerebral pueden acompañar a la meningitis como complicación (debido a la extensión de la bacteria a las estructuras cerebrales vecinas).
Los pacientes con fractura de base de cráneo pueden contraer meningitis pues se pone al sistema nervioso central en contacto con bacterias de la nariz y garganta.31
Patogenia
Exudado inflamatorio purulento en la base del cerebro por una meningitis.
Algunos casos de meningitis ocurren por microorganismos que ganan acceso al sistema nervioso central (SNC) por la sangre, mientras que otros lo hacen por un foco de vecindad, como en una otitis media o por las fosas nasales. Otros casos ganan acceso al SNC directamente como consecuencia de un traumatismo abierto o por neurocirugía.32 En el recién nacido la enfermedad se transmite de manera vertical, es decir, de los microorganismos que colonizan el tracto intestinal o genital, o bien de manera horizontal por contacto del personal de salud o de aquellos a cargo del neonato después del parto. La virulencia del microorganismo, en el caso de meningitis infecciosas y las características inmunes del hospedador son algunos de los factores que afectan el desarrollo de la meningitis.
Una vez en el SNC, la escasez de anticuerpos, elementos del complemento y de glóbulos blancos permite que los microorganismos puedan florecer. Incluso en meningits no infecciosas, la inflamación es el elemento característico de la enfermedad e incrementa la permeabilidad de la barrera hematoencefálica causando edema. En la meningitis bacteriana, la pared celular y los lipopolisacáridos son los elementos que estimulan los mediadores de la inflamación.33 Esta fenomenal cascada inflamatoria no es producto directo de la infección bacteriana, sino que es el mismo sistema nervioso reaccionando a la presencia del microorganismo invasor. Cuando los componentes del sistema inmune en el SNC, como los astrocitos y microglía, reconocen los componentes celulares bacterianos, responden con la liberación de citoquinas, como el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1, que son mediadores muy similares a las hormonas que reclutan a otras células inmunes y estimulan a otros tejidos a participar en la reacción inflamatoria.34 El aumento en la permeabilidad de la membrana hematoencefálica causa un edema vasogénico, el líquido cefalorraquídeo se llena de neutrófilos causando inflamación de las meninges y edema intersticial lo cual, con el pasar de las horas conlleva a un tercer tipo de edema, el edema citotóxico: el más grave.35
El exudado infeccioso e inflamatorio se extiende por todo el SNC, en especial en la cisterna de la fosa de Silvio, el espacio entre la aracnoides y la fosa lateral del cerebro, dañando los pares craneales como el VIII par, trayendo como resultado pérdida de la audición. Este componente inflamatorio es capaz de obliterar los pasajes del sistema nervioso central causando hidrocefalia obstructiva, así como vasculitis y tromboflebitis, produciendo isquemia cerebral localizada.36
El edema citotóxico se caracteriza por un aumento del agua dentro de las células del cerebro, principalmente por deficiencia en las bombas de transporte de iones sobre las membranas celulares. El edema vasogénico tiende a ocurrir por paso de líquido desde el espacio intracelular al extravascular. Ambos casos suceden como respuesta a los efectos inflamatorios.37 El edema causa aumento de la presión intracraneal, haciendo que sea más difícil para la sangre llegar a las neuronas cerebrales, disminuyendo así el aporte de oxígeno lo que conlleva a la muerte celular o apoptosis, causa de las secuelas de la meningitis.
En muchos casos de meningitis puede aparecer el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética y producir una disiminución en la concentración de sodio en el cuerpo, llamada hiponatremia. Este trastorno puede causar disfunción del sistema nervioso por sí solo, así como empeorar el edema cerebral.38
La fisiopatología de los patógenos no bacterianos aún no se entiende bien, aunque se piensa que la miningitis por hongos procede de manera muy similar a la bacteriana.
Cuadro clínico
Los síntomas clásicos de la meningitis se desarrollan entre varias horas o puede tomar entre 1 ó 2 días. Entre ellos están:
Fiebre: La meningitis viral puede producir fiebre en grado variable; desde casos con escasa (es lo habitual) o nula fiebre, a otros en los que la temperatura puede superar los 39 °C. Las meningitis bacterianas producen, normalmente, fiebres elevadas.
Dolor de cabeza: La zona posterior de la cabeza es donde se centra el dolor, aunque a veces es generalizada. Sin embargo, existen muchas otras causas de dolor de cabeza: una migraña (jaquecas), un proceso gripal, etc.
Rigidez de nuca
Cada uno de los signos y síntomas de esta tríada clínica clásica ocurre en más de 90% de los pacientes mayores de 18 meses con meningitis.34 Cuando se presenta alguno de los tres, se debe estar alerta ante su presencia y consultar al médico cuanto antes. Es importante saber que, puesto que habitualmente el cuadro evoluciona progresivamente, los tres síntomas pueden no estar presentes hasta pasado un tiempo y, así, el diagnóstico se retrase inevitablemente.2 22
Estos síntomas no son los únicos que se pueden presentar, cerca del 75% de los pacientes presentan alteración del estado mental, que puede oscilar desde el letargo hasta el coma. Otros síntomas pueden ser:
Sarpullido de color rojo o púrpura
Cianosis (coloración azulada de la piel)
Náusea y vómitos
Sensibilidad a los colores brillantes (fotofobia)
Somnolencia
Confusión mental
Convulsiones, presentes entre un 20 y 30% de los casos34
Los síntomas anteriores son principalmente para adultos, aunque también se presentan en niños. Sin embargo, en los recién nacidos y niños, los síntomas clásicos son difíciles de detectar. Esto se debe a que muchos síntomas en los niños y en los recién nacidos son poco fiables, por ejemplo, los niños de menos de tres meses de edad que presentan fiebre, normalmente son diagnosticados con meningitis.[cita requerida] Los síntomas incluyen:
Inactividad
Fiebre alta inexplicable o cualquier forma de inestabilidad en la temperatura, incluyendo la baja temperatura corporal
Irritabilidad
Vómito
Ictericia (color amarillento de la piel)
Comer poco o negarse a hacerlo
Tensión o protuberancias suaves entre los huesos del cráneo
Dificultad para despertar
A medida que la meningitis bacteriana avanza, los pacientes de todas las edades pueden experimentar ataques de apoplejía.22
Diagnóstico
Punción lumbar, la prueba diagnóstica de una meningitis infecciosa.
La meningitis bacteriana puede conllevar a la muerte en cuestión de horas, debido a esto, el tratamiento y el diagnóstico oportuno son vitales. Es por eso que cuando se realiza el diagnóstico inicial los doctores se basan en los síntomas y en el examen físico, que hace énfasis en el sistema nervioso.22 Se plantea la sospecha de meningitis en toda persona que tenga un cambio súbito del estado mental, que tenga un episodio convulsivo debutante, la aparición repentina de un trastorno del sistema nervioso central o petequias.25 Aunque el examen físico y paraclínicos como pruebas de laboratorio y radiología son importantes para el diagnóstico de la meningitis, la prueba más importante para diagnosticar o descartar una meningitis es la punción lumbar por un profesional especializado de la medicina.39
Exámenes físicos
Tres signos caracterizan a la meningitis, descubiertas por pruebas durante el examen físico. La rigidez de nuca se presenta entre un 60 a 80% de los casos manifestándose la irritación meníngea también por los signos de Brudzinski y Kerning.40 A pesar que estos signos atenúan con el tratamiento, éstos persisten por largo tiempo.41 La ausencia de estos signos no descarta una meningitis.
Rigidez de nuca, realizada por el médico llevando el mentón en dirección al tronco del sujeto. Cuando se hace imposible doblarlo el paciente tiene rigidez de nuca, por lo que será necesario realizar pruebas para confirmar la enfermedad.
Signo de Brudzinski, consiste en tumbar al paciente y flexionarle hacia arriba la cabeza. La rigidez del cuello hará que no se pueda doblar éste o que flexione involuntariamente las piernas.
Signo de Kernig
Existen otras formas de explorar rigidez de nuca. Una de ellas de explorarla en casa se hace con un papel, se le pide al niño (bien sea de pie o sentado) que sea capaz de sostenerlo, sin que se le caiga, entre el mentón y el tórax (la boca ha de permanecer cerrada). Por supuesto, esto no necesariamente indica meningitis, ya que pueden ser otras causas más comunes.2
En niños menores de 1 año, no suele presentarse esta rigidez por lo que el pediatra en este caso también palpa la fontanela anterior para determinar su abombamiento. Si se encuentra abombada ha de descartar meningitis aunque existen otras causas de abombamiento de fontanela.
Otras pruebas
Características del LCR
en distintas formas de meningitis42Enfermedad Glucosa Proteína Células
Meningitis
bacteriana baja elevada elevadas,
> 300/mm³
Meningitis
viral normal normal o alta mononucleares,
< 300/mm³
Meningitis
tuberculosa baja elevada pleocitosis,
mixta < 300/mm³
Meningitis
por hongos baja elevada < 300/mm³
Meningitis
maligna baja elevada generalmente
mononuclear
Se pueden realizar otras pruebas para la detección de la meningitis. Éstas pueden ser:
Punción lumbar (punción raquídea): Es la prueba fundamental. El objetivo es recoger líquido cefalorraquídeo (LCR) para analizarlo y buscar virus y bacterias. Este procedimiento suele hacerse con el paciente sentado y encorvado hacia delante; a veces acostado de lado con las rodillas encogidas hacia el abdomen y la barbilla pegada al tórax. El variar la posición o no mantenerla conlleva riesgo de daño a la médula espinal.43 El médico anestesia la piel e introduce una aguja entre las vértebras lumbares bajas para recoger unas cuantas gotas de LCR, un procedimiento que dura aproximadamente 30 minutos. La aguja produce una sensación de presión fuerte que puede acompañarse de dolor leve y momentáneo cuando se atraviesa el tejido que rodea la médula espinal.43 La punción lumbar está contraindicada en personas con masas cerebrales o con una presión intracraneal elevada por traumatismo u otras causas, debido a la posibilidad de una hernia cerebral.
Otros cultivos:Se realizan muestras de orina, sangre, mucosas o pus debido a infecciones en la piel. Aunque el cultivo de líquido cefalorraquídeo es crucial para determinar el agente causante, en ocasiones el cultivo de la sangre puede determinar la etiología. Una analítica de sangre puede ser necesaria para orientar la causa y objetivar el grado de infección, aunque no es definitiva.
MRI (Imagen de resonancia magnética) o Tomografía Computarizada: Con ella se asegura de que la inflamación no se debe a otra causa (como un tumor).22
Otros estudios que se pueden realizar entre los pacientes en los que se sospeche que tengan meningitis son estudios bioquímicos, tinción de Gram (para detectar si es posible la presencia de gérmenes y orientar el diagnóstico) y, si fuera posible, debe hacerse tras una TAC (imprescindible únicamente si se duda de la presencia de absceso). Debe comenzarse rápidamente el tratamiento empírico con antibióticos y tratamiento antiedema cerebral. Si no se puede realizar una punción lumbar debido al edema cerebral o a un posible abceso cerebral concomitante, se debe comenzar el tratamiento con un antibiótico de amplio espectro en todo caso y, posteriormente, puede ser sustituido por un antibiótico más específico, dependiendo de los resultados de los estudios de cultivos sanguíneos. Las convulsiones aparecen frecuentemente durante el curso de la meningitis y son tratadas con medicación anti-espasmódica, como la fenitoína.
Existe un tipo de meningitis bacteriana llamada "decapitada". Para este tipo de meningitis es difícil saber si es una infección bacteriana o vírica. Dicha dificultad se debe a que el niño ha tomado, días antes, antibióticos que enmascaran la causa real de la misma (bacteriana).2
Tratamiento
Microbióloga de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos departamento de meningitis, preparando tipaje de microorganismo, importante para el tratamiento específico de la meningitis.
El tratamiento depende en su totalidad cuando se objetiva si la meningitis es vírica o bacteriana. Habrá que esperar unos días, mientras va creciendo la bacteria en un medio de cultivo, para poder confirmar el real causante de la meningitis.2 Mayormente es realizado un tratamiento hospitalario.26 Cuando se provee de tratamiento inmediatamente, más del 90% de las personas que padecen meningitis bacteriana sobrevive.26
Las medidas más frecuentes abordadas en el tratamiento de la meningitis incluyen:
Antibióticos, fundamentalmente para las meningitis bacterianas, por terapia intravenosa;
Medidas para reducir la presión intracraneal, como medicamentos corticosteroides tal como la dexametasona, tanto para niños como adultos.Análisis de estudios previos han comporbado que el beneficio de los cosrticoide no es tan significativo como previamente se creía 44
Antipiréticos para reducir la fiebre, de haberla, tales como el acetaminofen, abundantes líquidos y buena ventilación;
Medidas para prevenir convulsiones incluyendo medicamentos como el fenobarbital o la fenitoína, debido a que las convulsiones aumentan la presión intracraneal (lorazepam 0.1 mg/kg IV con fenitoína 15 mg/kg o fenobarbital 5-10 mg/kg);
Oxigenoterapia, en casos de dificultad respiratoria, bien sea por una mascarilla, una cánula nasal o por intubación;
Monitoreo de los fluidos corporales así como los componentes químicos del plasma sanguíneo.
Meningitis viral
Las meningits virales suelen ser casi siempre benignas y no existe, para ellas, ningún tratamiento específico salvo el sintomático (tratar el dolor de cabeza, la fiebre y los vómitos). Tan solo la meningitis por varicela o herpes tienen un tratamiento concreto con medicamentos como el aciclovir o la ribavirina.45 La benignidad de las víricas justifica que algunos niños sean enviados a casa sin precisar ingreso en el hospital.2 Un niño con una meningitis viral requiere reposo, tomar líquidos abundantes y analgésicos (ibuprofeno o paracetamol).26
Meningitis bacteriana
Mientras se espera el resultado de los exámenes diagnósticos, por lo general se comienza con antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa. Una vez que se identifique el organismo causante, el antibótico usado para contrarestar la enfermedad depende del tipo de bacteria aislado. Para el tratamiento de la meningitis bacteriana se utilizan:
Antibióticos: Se administran antibióticos por vía intravenosa tan pronto como se sospeche de meningitis en el caso de meningitis meningococcica la oposición mas logica es la ceftriaxona en el haemophilus se pueden usar combinaciones de amoxicilina mas cloramfenicol o acido clavulanico pero lo ideal es un antibiotico que atraviese la barrera hematoencefalica. Los antibióticos pueden ser cambiados una vez que las pruebas hayan identificado la causa bacteriana exacta. Normalmente, los pacientes permanecen en el hospital hasta que la fiebre haya disminuido y el fluido cerebroespinal está libre de infección.22
En recién nacidos menores de 1 mes se usa una combinación de ampicilina (edad 0-7 días: 50 mg/kg IV c/8h; edad 8-30 días: 50-100 mg/kg IV c/6h) más cefotaxime 50 mg/kg IV c/6h (máximo 12 g/día) o gentamicina (edad 0-7 días: 2.5 mg/kg IV o IM c/12h; edad 8-30 d: 2.5 mg/kg IV o IM c/8h). Ello cubre enterobacterias, estreptococo y L monocytogenes.46
En lactantes de 1 a 3 meses se indica cefotaxime (50 mg/kg IV c/6h, máximo 12 g/día) o ceftriaxone (dosis inicial: 75 mg/kg, 50 mg/kg c/12h máximo 4 g/día) más ampicilina (50-100 mg/kg IV c/6h). Alternativamente se indica cloranfenicol (25 mg/kg PO o IV c/12h) más gentamicina (2.5 mg/kg IV o IM c/8h). La vancomicina se usa para organismos resistentes al cloranfenicol.46
En niños de 3 meses a 7 años se usa cefotaxime (50 mg/kg IV c/6h máximo 12 g/día) o ceftriaxone (dosis inicial: 75 mg/kg, luego 50 mg/kg c/12h máximo 4 g/día). En regiones con baja prevalencia de S pneumoniae resistente se puede considerar el uso de penicilina G (250,000 U/kg/día IM/IV en 3-4 dosis divididas). Se puede usar como alternativa una combinación de cloranfenicol (25 mg/kg PO/IV c/12h) y vancomicina (15 mg/kg IV c/8h).46
En niños escolares mayores, adolescentes y adultos sin enfermedades de base y en regiones con S pneumoniae resistente, se administra vancomicina (dosis pediátrica: 15 mg/kg IV c/8h; dosis adulto: 750-1000 mg IV c/12h o 10-15 mg/kg IV c/12h) más cefotaxime (dosis pediátrica: 50 mg/kg IV c/6h máximo 12 g/d; dosis adulto: 2 g IV c/4h) o ceftriaxona (dosis pediátrica: dosis inicial: 75 mg/kg, luego 50 mg/kg c/12h máximo 4 g/día; dosis adulto: 2 g IV c/12h). Algunos administran rifampina (dosis pediátrica: 20 mg/kg/d IV; dosis adulto: 600 mg PO diaria). En regiones donde la resistencia de S pneumoniae es <2% de los casos o si se sospecha una infección por Listeria se usa ampicilina (50 mg/kg IV c/6h) más la cefalosporina de tercera generación. Para pacientes alérgicos se usa cloranfenicol, clindamicina o meropenem.
Corticoesteroides: Normalmente, los corticosteroides se administran por vía intravenosa en el curso temprano del tratamiento para controlar la inflamación y para reducir la producción corporal de sustancias inflamatorias que pueda causar daño más adelante.22 Se ha reconocido que la administración de antibióticos empeoran inicialmente la inflamación meningea al aumentar la cantidad de productos de degradación bacteriana liberados como consecuencia de la destrucción de los microorganismos. Por ello se suele administrar glucocorticoides unos 30 minutos antes de la administración antimicrobiana con el fin de reducir la respuesta inmune ante este fenómeno35 47 (dexametasona 0.4 mg/kg IV c/12h por 2 días o 0.15 mg/kg IV c/6h por 4 días).46
Reemplazo de Líquido: La pérdida de líquidos debido a la fiebre, sudoración o vómito se reemplaza cuidadosamente para evitar complicaciones de sobrecarga de líquidos.22
Cuando un niño presenta cefalea muy intensa o vómitos repetidos es necesario el ingreso transitorio en el hospital para administrar líquidos o analgésicos intravenosos.22
Los casos asociados a sepsis (infección generalizada de la sangre) o encefalitis (infección cerebral) suelen requerir tratamiento en una unidad cuidados intensivos.2
Por lo general se le suele administrar rifampina de manera profiláctica o una sola dosis de ciprofloxacina o levofloxacina a los familiares de los pacientes así como al personal hospitalario en contacto con el paciente con meningitis meningocócica o por H. influenzae.25
Véase también: Posición de Fowler
Prevención
Fila de personas en Uganda esperando ser vacunados contra la meningitis.
Existen diferentes maneras de prevenir la meningitis. Algunas vacunas existentes contra la meningitis en el mercado solo protegen un solo tipo de bacteria determinada. Existen vacunas contra el meningococo C, otra que protege contra el Haemophilus influenza tipo B (Hib) y, también, la del neumococo. Es por ello que cuando uno recibe una vacuna contra la meningitis (actualmente referida a la del meningoco C), sólo quedará inmune frente al tipo de germen pero no frente al resto de las múltiples posibilidades. Es decir, que aunque recibamos muchas vacunas contra la meningitis, siempre es posible contraer meningitis por otros gérmenes o causantes externos.2
Inmunizaciones
El desarrollo de ciertas vacunas ha conseguido prácticamente erradicar algunas enfermedades, incluyendo la meningitis bacteriana. Desafortunadamente aún no se dispone de vacuna frente al meningococo tipo B que ocasiona una de las formas de meningitis bacteriana. No existe vacunación frente a los virus causantes de meningitis virales. Actualmente se está trabajando en una vacuna para ayudar a proteger contra la enfermedad Neumococica Invasiva.22
La vacuna contra el Haemophilus (vacuna Hib) en los niños ayuda a prevenir un tipo de meningitis bacteriana. Son vacunas seguras y altamente eficaces.5
La vacuna antimeningocócica efectiva en personas que viven en dormitorios u otros cuartos cerrados, así como para personas que viajan a destinos donde son comunes los brotes de meningitis meningocócica. La vacuna polisacárida MPSV-4 y la más reciente vacuna MCV-4 pueden prevenir 4 tipos de la enfermedad meningocócica, más no todos los tipos de la enfermedad.5
La vacuna en contra del S. pneumoniae es útil en personas de edad avanzada, incluyendo aquellos con mieloma múltiple que puedan estar an alto riesgo de meningitis por el neumococo. La vacuna antineumocócica existe en forma polisacárida para pacientes ancianos y una forma conjugada que parece más eficaz para lactantes.5 La vacuna antineumocócica conjugada es ahora un procedimiento de inmunización de rutina en los niños para prevenir la meningitis neumocócica.
Algunas comunidades realizan campañas de vacunación después de un brote de meningitis meningocócica.1 Los reclutas militares son habitualmente vacunados contra esta forma de meningitis a causa de su elevada tasa de incidencia.
La American Academy of Pediatrics y la American College Health Association recomiendan que los estudiantes universitarios (en especial los estudiantes de primer año que viven en residencias estudiantiles) consideren vacunarse contra la meningitis meningocócica.2 26 22
Antibioticoterapia
Es altamente recomendable que los contactos domésticos y las personas muy cercanas al paciente con meningitis meningocócica reciban tratamiento antibiótico preventivo para evitar infectarse. Por lo general suele emplearse Rifampicina o Isoniacida como fármacos de elección para la quimioprofilaxis.
No existen pruebas de que los antibióticos preventivos reduzcan la infección de las cubiertas cerebrales (meningitis) en pacientes con fractura de base de cráneo
Antibióticos preventivos que son dados a los médicos o a los miembros de la familia en contacto cercano con pacientes infectados
Pasteurización de la leche y productos lácteos para prevenir la meningitis debido a Listeria monocytogenes.
Monitorear la infección materna antes y durante la labor de parto para la prevención de la meningitis en los recién nacidos.
La Candida, Histoplasma, Coccidioides y Cryptococcus son algunos hongos que pueden con frecuencia causar meningitis. La mayoría de estos casos de meningitis fúngica ocurre en sujetos que ya tienen una enfermedad que suprime su sistema inmune, tal como pacientes con sida o con cáncer.30 Por lo general, los hongos que causan meningitis se localizan en el ambiente y se transmiten por vía aérea. La meningitis coccidioidal puede ser mortal si se deja cursar sin tratamiento.
Otras causas
Las bacterias y los virus no son los únicos causantes de la meningitis, también existen otras afecciones como: bacteria de la tuberculosis, hongos, parásitos (paludismo, ...), etc. Aunque la causa más frecuente sean los microorganismos (virus, bacterias, hongos o parásitos), también puede hablarse de meningitis cuando la inflamación a este nivel se debe a determinadas enfermedades, intoxicaciones, etc.2 Cabe señalar también que algunas otras bacterias, agentes químicos e, incluso, células tumorales pueden causar meningitis. La encefalitis y el absceso cerebral pueden acompañar a la meningitis como complicación (debido a la extensión de la bacteria a las estructuras cerebrales vecinas).
Los pacientes con fractura de base de cráneo pueden contraer meningitis pues se pone al sistema nervioso central en contacto con bacterias de la nariz y garganta.31
Patogenia
Exudado inflamatorio purulento en la base del cerebro por una meningitis.
Algunos casos de meningitis ocurren por microorganismos que ganan acceso al sistema nervioso central (SNC) por la sangre, mientras que otros lo hacen por un foco de vecindad, como en una otitis media o por las fosas nasales. Otros casos ganan acceso al SNC directamente como consecuencia de un traumatismo abierto o por neurocirugía.32 En el recién nacido la enfermedad se transmite de manera vertical, es decir, de los microorganismos que colonizan el tracto intestinal o genital, o bien de manera horizontal por contacto del personal de salud o de aquellos a cargo del neonato después del parto. La virulencia del microorganismo, en el caso de meningitis infecciosas y las características inmunes del hospedador son algunos de los factores que afectan el desarrollo de la meningitis.
Una vez en el SNC, la escasez de anticuerpos, elementos del complemento y de glóbulos blancos permite que los microorganismos puedan florecer. Incluso en meningits no infecciosas, la inflamación es el elemento característico de la enfermedad e incrementa la permeabilidad de la barrera hematoencefálica causando edema. En la meningitis bacteriana, la pared celular y los lipopolisacáridos son los elementos que estimulan los mediadores de la inflamación.33 Esta fenomenal cascada inflamatoria no es producto directo de la infección bacteriana, sino que es el mismo sistema nervioso reaccionando a la presencia del microorganismo invasor. Cuando los componentes del sistema inmune en el SNC, como los astrocitos y microglía, reconocen los componentes celulares bacterianos, responden con la liberación de citoquinas, como el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1, que son mediadores muy similares a las hormonas que reclutan a otras células inmunes y estimulan a otros tejidos a participar en la reacción inflamatoria.34 El aumento en la permeabilidad de la membrana hematoencefálica causa un edema vasogénico, el líquido cefalorraquídeo se llena de neutrófilos causando inflamación de las meninges y edema intersticial lo cual, con el pasar de las horas conlleva a un tercer tipo de edema, el edema citotóxico: el más grave.35
El exudado infeccioso e inflamatorio se extiende por todo el SNC, en especial en la cisterna de la fosa de Silvio, el espacio entre la aracnoides y la fosa lateral del cerebro, dañando los pares craneales como el VIII par, trayendo como resultado pérdida de la audición. Este componente inflamatorio es capaz de obliterar los pasajes del sistema nervioso central causando hidrocefalia obstructiva, así como vasculitis y tromboflebitis, produciendo isquemia cerebral localizada.36
El edema citotóxico se caracteriza por un aumento del agua dentro de las células del cerebro, principalmente por deficiencia en las bombas de transporte de iones sobre las membranas celulares. El edema vasogénico tiende a ocurrir por paso de líquido desde el espacio intracelular al extravascular. Ambos casos suceden como respuesta a los efectos inflamatorios.37 El edema causa aumento de la presión intracraneal, haciendo que sea más difícil para la sangre llegar a las neuronas cerebrales, disminuyendo así el aporte de oxígeno lo que conlleva a la muerte celular o apoptosis, causa de las secuelas de la meningitis.
En muchos casos de meningitis puede aparecer el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética y producir una disiminución en la concentración de sodio en el cuerpo, llamada hiponatremia. Este trastorno puede causar disfunción del sistema nervioso por sí solo, así como empeorar el edema cerebral.38
La fisiopatología de los patógenos no bacterianos aún no se entiende bien, aunque se piensa que la miningitis por hongos procede de manera muy similar a la bacteriana.
Cuadro clínico
Los síntomas clásicos de la meningitis se desarrollan entre varias horas o puede tomar entre 1 ó 2 días. Entre ellos están:
Fiebre: La meningitis viral puede producir fiebre en grado variable; desde casos con escasa (es lo habitual) o nula fiebre, a otros en los que la temperatura puede superar los 39 °C. Las meningitis bacterianas producen, normalmente, fiebres elevadas.
Dolor de cabeza: La zona posterior de la cabeza es donde se centra el dolor, aunque a veces es generalizada. Sin embargo, existen muchas otras causas de dolor de cabeza: una migraña (jaquecas), un proceso gripal, etc.
Rigidez de nuca
Cada uno de los signos y síntomas de esta tríada clínica clásica ocurre en más de 90% de los pacientes mayores de 18 meses con meningitis.34 Cuando se presenta alguno de los tres, se debe estar alerta ante su presencia y consultar al médico cuanto antes. Es importante saber que, puesto que habitualmente el cuadro evoluciona progresivamente, los tres síntomas pueden no estar presentes hasta pasado un tiempo y, así, el diagnóstico se retrase inevitablemente.2 22
Estos síntomas no son los únicos que se pueden presentar, cerca del 75% de los pacientes presentan alteración del estado mental, que puede oscilar desde el letargo hasta el coma. Otros síntomas pueden ser:
Sarpullido de color rojo o púrpura
Cianosis (coloración azulada de la piel)
Náusea y vómitos
Sensibilidad a los colores brillantes (fotofobia)
Somnolencia
Confusión mental
Convulsiones, presentes entre un 20 y 30% de los casos34
Los síntomas anteriores son principalmente para adultos, aunque también se presentan en niños. Sin embargo, en los recién nacidos y niños, los síntomas clásicos son difíciles de detectar. Esto se debe a que muchos síntomas en los niños y en los recién nacidos son poco fiables, por ejemplo, los niños de menos de tres meses de edad que presentan fiebre, normalmente son diagnosticados con meningitis.[cita requerida] Los síntomas incluyen:
Inactividad
Fiebre alta inexplicable o cualquier forma de inestabilidad en la temperatura, incluyendo la baja temperatura corporal
Irritabilidad
Vómito
Ictericia (color amarillento de la piel)
Comer poco o negarse a hacerlo
Tensión o protuberancias suaves entre los huesos del cráneo
Dificultad para despertar
A medida que la meningitis bacteriana avanza, los pacientes de todas las edades pueden experimentar ataques de apoplejía.22
Diagnóstico
Punción lumbar, la prueba diagnóstica de una meningitis infecciosa.
La meningitis bacteriana puede conllevar a la muerte en cuestión de horas, debido a esto, el tratamiento y el diagnóstico oportuno son vitales. Es por eso que cuando se realiza el diagnóstico inicial los doctores se basan en los síntomas y en el examen físico, que hace énfasis en el sistema nervioso.22 Se plantea la sospecha de meningitis en toda persona que tenga un cambio súbito del estado mental, que tenga un episodio convulsivo debutante, la aparición repentina de un trastorno del sistema nervioso central o petequias.25 Aunque el examen físico y paraclínicos como pruebas de laboratorio y radiología son importantes para el diagnóstico de la meningitis, la prueba más importante para diagnosticar o descartar una meningitis es la punción lumbar por un profesional especializado de la medicina.39
Exámenes físicos
Tres signos caracterizan a la meningitis, descubiertas por pruebas durante el examen físico. La rigidez de nuca se presenta entre un 60 a 80% de los casos manifestándose la irritación meníngea también por los signos de Brudzinski y Kerning.40 A pesar que estos signos atenúan con el tratamiento, éstos persisten por largo tiempo.41 La ausencia de estos signos no descarta una meningitis.
Rigidez de nuca, realizada por el médico llevando el mentón en dirección al tronco del sujeto. Cuando se hace imposible doblarlo el paciente tiene rigidez de nuca, por lo que será necesario realizar pruebas para confirmar la enfermedad.
Signo de Brudzinski, consiste en tumbar al paciente y flexionarle hacia arriba la cabeza. La rigidez del cuello hará que no se pueda doblar éste o que flexione involuntariamente las piernas.
Signo de Kernig
Existen otras formas de explorar rigidez de nuca. Una de ellas de explorarla en casa se hace con un papel, se le pide al niño (bien sea de pie o sentado) que sea capaz de sostenerlo, sin que se le caiga, entre el mentón y el tórax (la boca ha de permanecer cerrada). Por supuesto, esto no necesariamente indica meningitis, ya que pueden ser otras causas más comunes.2
En niños menores de 1 año, no suele presentarse esta rigidez por lo que el pediatra en este caso también palpa la fontanela anterior para determinar su abombamiento. Si se encuentra abombada ha de descartar meningitis aunque existen otras causas de abombamiento de fontanela.
Otras pruebas
Características del LCR
en distintas formas de meningitis42Enfermedad Glucosa Proteína Células
Meningitis
bacteriana baja elevada elevadas,
> 300/mm³
Meningitis
viral normal normal o alta mononucleares,
< 300/mm³
Meningitis
tuberculosa baja elevada pleocitosis,
mixta < 300/mm³
Meningitis
por hongos baja elevada < 300/mm³
Meningitis
maligna baja elevada generalmente
mononuclear
Se pueden realizar otras pruebas para la detección de la meningitis. Éstas pueden ser:
Punción lumbar (punción raquídea): Es la prueba fundamental. El objetivo es recoger líquido cefalorraquídeo (LCR) para analizarlo y buscar virus y bacterias. Este procedimiento suele hacerse con el paciente sentado y encorvado hacia delante; a veces acostado de lado con las rodillas encogidas hacia el abdomen y la barbilla pegada al tórax. El variar la posición o no mantenerla conlleva riesgo de daño a la médula espinal.43 El médico anestesia la piel e introduce una aguja entre las vértebras lumbares bajas para recoger unas cuantas gotas de LCR, un procedimiento que dura aproximadamente 30 minutos. La aguja produce una sensación de presión fuerte que puede acompañarse de dolor leve y momentáneo cuando se atraviesa el tejido que rodea la médula espinal.43 La punción lumbar está contraindicada en personas con masas cerebrales o con una presión intracraneal elevada por traumatismo u otras causas, debido a la posibilidad de una hernia cerebral.
Otros cultivos:Se realizan muestras de orina, sangre, mucosas o pus debido a infecciones en la piel. Aunque el cultivo de líquido cefalorraquídeo es crucial para determinar el agente causante, en ocasiones el cultivo de la sangre puede determinar la etiología. Una analítica de sangre puede ser necesaria para orientar la causa y objetivar el grado de infección, aunque no es definitiva.
MRI (Imagen de resonancia magnética) o Tomografía Computarizada: Con ella se asegura de que la inflamación no se debe a otra causa (como un tumor).22
Otros estudios que se pueden realizar entre los pacientes en los que se sospeche que tengan meningitis son estudios bioquímicos, tinción de Gram (para detectar si es posible la presencia de gérmenes y orientar el diagnóstico) y, si fuera posible, debe hacerse tras una TAC (imprescindible únicamente si se duda de la presencia de absceso). Debe comenzarse rápidamente el tratamiento empírico con antibióticos y tratamiento antiedema cerebral. Si no se puede realizar una punción lumbar debido al edema cerebral o a un posible abceso cerebral concomitante, se debe comenzar el tratamiento con un antibiótico de amplio espectro en todo caso y, posteriormente, puede ser sustituido por un antibiótico más específico, dependiendo de los resultados de los estudios de cultivos sanguíneos. Las convulsiones aparecen frecuentemente durante el curso de la meningitis y son tratadas con medicación anti-espasmódica, como la fenitoína.
Existe un tipo de meningitis bacteriana llamada "decapitada". Para este tipo de meningitis es difícil saber si es una infección bacteriana o vírica. Dicha dificultad se debe a que el niño ha tomado, días antes, antibióticos que enmascaran la causa real de la misma (bacteriana).2
Tratamiento
Microbióloga de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos departamento de meningitis, preparando tipaje de microorganismo, importante para el tratamiento específico de la meningitis.
El tratamiento depende en su totalidad cuando se objetiva si la meningitis es vírica o bacteriana. Habrá que esperar unos días, mientras va creciendo la bacteria en un medio de cultivo, para poder confirmar el real causante de la meningitis.2 Mayormente es realizado un tratamiento hospitalario.26 Cuando se provee de tratamiento inmediatamente, más del 90% de las personas que padecen meningitis bacteriana sobrevive.26
Las medidas más frecuentes abordadas en el tratamiento de la meningitis incluyen:
Antibióticos, fundamentalmente para las meningitis bacterianas, por terapia intravenosa;
Medidas para reducir la presión intracraneal, como medicamentos corticosteroides tal como la dexametasona, tanto para niños como adultos.Análisis de estudios previos han comporbado que el beneficio de los cosrticoide no es tan significativo como previamente se creía 44
Antipiréticos para reducir la fiebre, de haberla, tales como el acetaminofen, abundantes líquidos y buena ventilación;
Medidas para prevenir convulsiones incluyendo medicamentos como el fenobarbital o la fenitoína, debido a que las convulsiones aumentan la presión intracraneal (lorazepam 0.1 mg/kg IV con fenitoína 15 mg/kg o fenobarbital 5-10 mg/kg);
Oxigenoterapia, en casos de dificultad respiratoria, bien sea por una mascarilla, una cánula nasal o por intubación;
Monitoreo de los fluidos corporales así como los componentes químicos del plasma sanguíneo.
Meningitis viral
Las meningits virales suelen ser casi siempre benignas y no existe, para ellas, ningún tratamiento específico salvo el sintomático (tratar el dolor de cabeza, la fiebre y los vómitos). Tan solo la meningitis por varicela o herpes tienen un tratamiento concreto con medicamentos como el aciclovir o la ribavirina.45 La benignidad de las víricas justifica que algunos niños sean enviados a casa sin precisar ingreso en el hospital.2 Un niño con una meningitis viral requiere reposo, tomar líquidos abundantes y analgésicos (ibuprofeno o paracetamol).26
Meningitis bacteriana
Mientras se espera el resultado de los exámenes diagnósticos, por lo general se comienza con antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa. Una vez que se identifique el organismo causante, el antibótico usado para contrarestar la enfermedad depende del tipo de bacteria aislado. Para el tratamiento de la meningitis bacteriana se utilizan:
Antibióticos: Se administran antibióticos por vía intravenosa tan pronto como se sospeche de meningitis en el caso de meningitis meningococcica la oposición mas logica es la ceftriaxona en el haemophilus se pueden usar combinaciones de amoxicilina mas cloramfenicol o acido clavulanico pero lo ideal es un antibiotico que atraviese la barrera hematoencefalica. Los antibióticos pueden ser cambiados una vez que las pruebas hayan identificado la causa bacteriana exacta. Normalmente, los pacientes permanecen en el hospital hasta que la fiebre haya disminuido y el fluido cerebroespinal está libre de infección.22
En recién nacidos menores de 1 mes se usa una combinación de ampicilina (edad 0-7 días: 50 mg/kg IV c/8h; edad 8-30 días: 50-100 mg/kg IV c/6h) más cefotaxime 50 mg/kg IV c/6h (máximo 12 g/día) o gentamicina (edad 0-7 días: 2.5 mg/kg IV o IM c/12h; edad 8-30 d: 2.5 mg/kg IV o IM c/8h). Ello cubre enterobacterias, estreptococo y L monocytogenes.46
En lactantes de 1 a 3 meses se indica cefotaxime (50 mg/kg IV c/6h, máximo 12 g/día) o ceftriaxone (dosis inicial: 75 mg/kg, 50 mg/kg c/12h máximo 4 g/día) más ampicilina (50-100 mg/kg IV c/6h). Alternativamente se indica cloranfenicol (25 mg/kg PO o IV c/12h) más gentamicina (2.5 mg/kg IV o IM c/8h). La vancomicina se usa para organismos resistentes al cloranfenicol.46
En niños de 3 meses a 7 años se usa cefotaxime (50 mg/kg IV c/6h máximo 12 g/día) o ceftriaxone (dosis inicial: 75 mg/kg, luego 50 mg/kg c/12h máximo 4 g/día). En regiones con baja prevalencia de S pneumoniae resistente se puede considerar el uso de penicilina G (250,000 U/kg/día IM/IV en 3-4 dosis divididas). Se puede usar como alternativa una combinación de cloranfenicol (25 mg/kg PO/IV c/12h) y vancomicina (15 mg/kg IV c/8h).46
En niños escolares mayores, adolescentes y adultos sin enfermedades de base y en regiones con S pneumoniae resistente, se administra vancomicina (dosis pediátrica: 15 mg/kg IV c/8h; dosis adulto: 750-1000 mg IV c/12h o 10-15 mg/kg IV c/12h) más cefotaxime (dosis pediátrica: 50 mg/kg IV c/6h máximo 12 g/d; dosis adulto: 2 g IV c/4h) o ceftriaxona (dosis pediátrica: dosis inicial: 75 mg/kg, luego 50 mg/kg c/12h máximo 4 g/día; dosis adulto: 2 g IV c/12h). Algunos administran rifampina (dosis pediátrica: 20 mg/kg/d IV; dosis adulto: 600 mg PO diaria). En regiones donde la resistencia de S pneumoniae es <2% de los casos o si se sospecha una infección por Listeria se usa ampicilina (50 mg/kg IV c/6h) más la cefalosporina de tercera generación. Para pacientes alérgicos se usa cloranfenicol, clindamicina o meropenem.
Corticoesteroides: Normalmente, los corticosteroides se administran por vía intravenosa en el curso temprano del tratamiento para controlar la inflamación y para reducir la producción corporal de sustancias inflamatorias que pueda causar daño más adelante.22 Se ha reconocido que la administración de antibióticos empeoran inicialmente la inflamación meningea al aumentar la cantidad de productos de degradación bacteriana liberados como consecuencia de la destrucción de los microorganismos. Por ello se suele administrar glucocorticoides unos 30 minutos antes de la administración antimicrobiana con el fin de reducir la respuesta inmune ante este fenómeno35 47 (dexametasona 0.4 mg/kg IV c/12h por 2 días o 0.15 mg/kg IV c/6h por 4 días).46
Reemplazo de Líquido: La pérdida de líquidos debido a la fiebre, sudoración o vómito se reemplaza cuidadosamente para evitar complicaciones de sobrecarga de líquidos.22
Cuando un niño presenta cefalea muy intensa o vómitos repetidos es necesario el ingreso transitorio en el hospital para administrar líquidos o analgésicos intravenosos.22
Los casos asociados a sepsis (infección generalizada de la sangre) o encefalitis (infección cerebral) suelen requerir tratamiento en una unidad cuidados intensivos.2
Por lo general se le suele administrar rifampina de manera profiláctica o una sola dosis de ciprofloxacina o levofloxacina a los familiares de los pacientes así como al personal hospitalario en contacto con el paciente con meningitis meningocócica o por H. influenzae.25
Véase también: Posición de Fowler
Prevención
Fila de personas en Uganda esperando ser vacunados contra la meningitis.
Existen diferentes maneras de prevenir la meningitis. Algunas vacunas existentes contra la meningitis en el mercado solo protegen un solo tipo de bacteria determinada. Existen vacunas contra el meningococo C, otra que protege contra el Haemophilus influenza tipo B (Hib) y, también, la del neumococo. Es por ello que cuando uno recibe una vacuna contra la meningitis (actualmente referida a la del meningoco C), sólo quedará inmune frente al tipo de germen pero no frente al resto de las múltiples posibilidades. Es decir, que aunque recibamos muchas vacunas contra la meningitis, siempre es posible contraer meningitis por otros gérmenes o causantes externos.2
Inmunizaciones
El desarrollo de ciertas vacunas ha conseguido prácticamente erradicar algunas enfermedades, incluyendo la meningitis bacteriana. Desafortunadamente aún no se dispone de vacuna frente al meningococo tipo B que ocasiona una de las formas de meningitis bacteriana. No existe vacunación frente a los virus causantes de meningitis virales. Actualmente se está trabajando en una vacuna para ayudar a proteger contra la enfermedad Neumococica Invasiva.22
La vacuna contra el Haemophilus (vacuna Hib) en los niños ayuda a prevenir un tipo de meningitis bacteriana. Son vacunas seguras y altamente eficaces.5
La vacuna antimeningocócica efectiva en personas que viven en dormitorios u otros cuartos cerrados, así como para personas que viajan a destinos donde son comunes los brotes de meningitis meningocócica. La vacuna polisacárida MPSV-4 y la más reciente vacuna MCV-4 pueden prevenir 4 tipos de la enfermedad meningocócica, más no todos los tipos de la enfermedad.5
La vacuna en contra del S. pneumoniae es útil en personas de edad avanzada, incluyendo aquellos con mieloma múltiple que puedan estar an alto riesgo de meningitis por el neumococo. La vacuna antineumocócica existe en forma polisacárida para pacientes ancianos y una forma conjugada que parece más eficaz para lactantes.5 La vacuna antineumocócica conjugada es ahora un procedimiento de inmunización de rutina en los niños para prevenir la meningitis neumocócica.
Algunas comunidades realizan campañas de vacunación después de un brote de meningitis meningocócica.1 Los reclutas militares son habitualmente vacunados contra esta forma de meningitis a causa de su elevada tasa de incidencia.
La American Academy of Pediatrics y la American College Health Association recomiendan que los estudiantes universitarios (en especial los estudiantes de primer año que viven en residencias estudiantiles) consideren vacunarse contra la meningitis meningocócica.2 26 22
Antibioticoterapia
Es altamente recomendable que los contactos domésticos y las personas muy cercanas al paciente con meningitis meningocócica reciban tratamiento antibiótico preventivo para evitar infectarse. Por lo general suele emplearse Rifampicina o Isoniacida como fármacos de elección para la quimioprofilaxis.
No existen pruebas de que los antibióticos preventivos reduzcan la infección de las cubiertas cerebrales (meningitis) en pacientes con fractura de base de cráneo
Antibióticos preventivos que son dados a los médicos o a los miembros de la familia en contacto cercano con pacientes infectados
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Monitorear la infección materna antes y durante la labor de parto para la prevención de la meningitis en los recién nacidos.
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