La acondroplasia, la forma más común de enanismo congénito, es una patología caracterizada por una mutación en el gen que codifica el receptor para el factor de crecimiento de fibroblastos de tipo 3 (FGFR3) en las células del cartílago, los condrocitos. La modificación más habitual causante de dicho desorden es la sustitución de una Gly por Arg en la posición 380 que se corresponde con el dominio transmembrana del receptor. Este cambio de aminoácido en el receptor produce una estabilización del dímero, prerequisito para la activación del receptor y que le lleva a activarse incluso en ausencia del agonista. La sobreactivación del receptor FGFR3 conlleva la alteración del proceso de maduración de los condrocitos, favoreciendo una rápida osificación lo que impide el crecimiento correcto del hueso. Son varias las vías de señalización celular que parecen estar implicadas en mediar los efectos del receptor FGFR3, entre ellas se encuentran la ruta de señalización de STAT o la cascada de señalización de las MAP qu.
Se han identificado mediante técnicas de inmunocitoquímica la presencia de distintos receptores P2Y en condrocitos. En concreto se han detectado los receptores P2Y1, P2Y2, P2Y6 y P2Y11, además el estudio de los niveles de calcio por medio de técnicas de microfluorimetría muestra que estos receptores son plenamente funcionales en los condrocitos. Estos hallazgos han llevado a plantear la administración de nucleótidos como tratamiento farmacológico de la acondroplasia. Es decir, la estimulación de receptores purinérgicos P2Y por medio de nucleótidos y dinucleótidos puede interferir en las rutas de señalización celular del receptor FGFR3 mutado, consiguiendo el bloqueo de las mismas y evitando de esta manera las alteraciones observadas en los procesos de proliferación y maduración de los condrocitos.
A pesar de que todos hemos visto alguna vez un enano, muy poca gente es consciente de cómo esa falta de estatura puede afectar a una vida. La acondroplasia es muy poco conocida, tanto desde un punto de vista clínico como social.
El término Acondroplasia lo propuso Parrot en 1878, palabra que proviene del griego (chondros = cartílago y plasis = formación), por el escaso crecimiento cartilaginoso que se produce en esta displasia.
El término Acondroplasia lo propuso Parrot en 1878, palabra que proviene del griego (chondros = cartílago y plasis = formación), por el escaso crecimiento cartilaginoso que se produce en esta displasia.
Sobre la existencia de este defecto congénito, existen datos tanto en la literatura como en la pintura y demás artes plásticas. El hallazgo en Inglaterra, por Brinton, de un esqueleto bien conservado correspondiente, al parecer, a un acondroplásico, data de la época neolítica (más de 7.000 años). Otros descubrimientos prehistóricos hechos en Estados Unidos, oscilan entre los 500 y los 3.000 años de antigüedad.
Hay quienes no consideran que el enanismo es una discapacidad porque las personas de talla baja caminan, se mueven oyen, ven, hablan, piensan igual o quizás más que las personas que se consideran a sí mismo "normales".
Más que discapacidad, el enanismo es una condición física especial que trae consigo quizás algunas limitaciones puesto que vivimos en un mundo adaptado todo para personas que alcanzan por lo menos 1,60 de estatura.
Los cajeros electrónicos, teléfonos públicos, interruptores de luz, cerraduras de las puertas, estantes, mostradores, andenes, escalones, subidas a los automóviles y muchos objetos más, han sido fabricado pensando en hombres y mujeres de talla media y no en aquellos a los que muchos llaman enanos.
Todo esto causa limitaciones en quienes no alcanzan la medida, se le es más difícil desenvolverse en su cotidianidad, necesitan esforzarse un poquito más, rodar un banco o taburete, subirse a el y llegar hasta donde se quiere llegar. Nada es imposible para ellos, con un poco más de esfuerzo, todo lo que deseen lo pueden realizar. Pero no falta quienes miden su inteligencia y capacidad mental, con el tamaño que en estatura logran alcanzar.
Acondroplasia (OMIM 100800) es por lo lejos el más común en los seres humanos con condrodisplasia con una prevalencia estimada a ser uno de 15 000 a 40 000 nacidos vivos. Es el prototipo de corto limbed enanismo y el arquetipo de un grupo de trastornos que van desde la mucho más grave displasia tanatofórica (TD) a la menos grave hipocondroplasia. Estos trastornos comparten un mismo fenotipo clínico cualitativo dominado por las extremidades a corto, largo tronco, cabeza grande con abombamiento frontal, e hipoplasia semifacial.
Los bebés con acondroplasia suelen actuar de leve a moderada reducción de extremidades, moderada manifestaciones craneofaciales, y un gibbis lumbar. Estas características suelen ser más notable con el tiempo. El gibbis por lo general da lugar a una lordosis lumbar, y los lactantes y los niños con acondroplasia, están en riesgo de compresión de la médula espinal en el foramen mágnum, así como la obesidad. Promedio de altura en los hombres con acondroplasia es 131 ± 5,6 cm.; para las mujeres es 124 ± 5,9 cm.
Displasia tanatofórica (TD) es mucho más grave en general. Normalmente es letal en el período perinatal, pero en raras ocasiones los niños sobreviven con un mal pronóstico. Anomalías craneofaciales son mucho más dramática. El tórax parece largo pero estrecho y se asocia con distrés respiratorio grave. Dos tipos de TD (TDI y TDII: OMIM 18700 y 18760) se pueden distinguir radiográficamente. Displasia SADDAN se refiere a un fenotipo clínico de gravedad intermedia entre DT y la acondroplasia acompañada de retraso en el desarrollo y acantosis nigricans. Pacientes con Hipocondroplasia (OMIM 146000) suelen presentar a mediados de la infancia con una leve baja estatura; las manifestaciones craneofaciales pueden ser mínimas. Los pacientes con hipocondroplasia, mezcla en el margen inferior de estatura normal, y muchos de ir o no diagnosticados pueden considerarse de baja estatura idiopática o ser confundida con otra displasia ósea.
II. ACONDROPLASIA
2.1. DEFINICIÓN
Es una anormalidad congénita, y puede ser definida como un defecto del desarrollo de la forma del cuerpo. Las anormalidades músculo esqueléticas congénitas varían notablemente tanto en extensión como en gravedad y pueden ser localizadas como el pie zambo unilateral o generalizadas, como en la osteogénesis imperfecta (fragilidad ósea).La característica más notable de la acondroplasia y que puede ser detectada aun en el lactante es el enanismo, caracterizado por el acortamiento de los miembros, siendo estos desproporcionadamente más cortos que el tronco.
La acondroplasia es un trastorno óseo genético (hereditario) que se presenta en uno de cada 25.000 niños que nacen vivos. La acondroplasia es el tipo más frecuente de enanismo, en la cual los brazos y las piernas del niño son cortas en proporción a la longitud corporal. Además, con frecuencia, la cabeza es de un tamaño mayor y el tronco, de tamaño normal. La estatura promedio de los adultos hombres con acondroplasia es de 1,32 m (52 pulgadas ó 4 pies, 4 pulgadas). La estatura promedio de las mujeres adultas con acondroplasia es de 1,25 m (49 pulgadas ó 4 pies, 1 pulgada).
2.2. CAUSAS
La acondroplasia se hereda mediante un gen autosómico dominante que causa una formación anormal de los cartílagos. La herencia autosómica dominante significa que el gen está ubicado en uno de los autosomas (pares de cromosomas 1 a 22). Esto significa que afecta a hombres y mujeres por igual. Dominante significa que un solo gen es necesario para tener el rasgo. Cuando uno de los padres tiene la característica dominante, hay un 50 por ciento de posibilidades de que cualquiera de sus hijos también herede ese rasgo. Por lo tanto, en algunos casos, el niño hereda la acondroplasia de un padre con acondroplasia. La mayoría de los casos de acondroplasia (80 por ciento), sin embargo, son consecuencia de una nueva mutación en la familia, los padres tienen una estatura promedio y no poseen el gen anormal.
Como ya se dijo, las personas con acondroplasia tienen un 50 por ciento de posibilidades de transmitir el gen a un niño, causando esta condición. Si ambos padres padecen de acondroplasia, en cada embarazo, las posibilidades de dar a luz a un niño con acondroplasia ascienden a un 50 por ciento, la posibilidad de que el niño no herede el gen y alcance una estatura promedio es de un 25 por ciento y la posibilidad de que el niño herede un gen anormal de cada padre asciende a un 25 por ciento.
En este último caso, pueden presentarse problemas severos en el sistema esquelético que, con frecuencia, pueden causar la muerte a una edad temprana.
Los genetistas han descubierto que los padres mayores de 45 años tienen una mayor posibilidad de tener hijos con ciertas condiciones autosómicas dominantes tales como la acondroplasia, pero aún no se ha descubierto la causa que origina las nuevas mutaciones en el esperma.
El gen responsable de la acondroplasia se descubrió en 1994 y, gracias a esto, se pueden hacer diagnósticos prenatales precisos, en la mayoría de los casos.
2.2.1. Genética
Acondroplasia fue mapeado en el cromosoma 4p16.3 en 1994, mutaciones y heterocigotos del receptor para el factor de crecimiento fibroblástico tipo3 (FGFR3) se identificaron poco tiempo después. Mutaciones en el FGFR3 fueron descubiertos por los TDs y hipocondroplasia (Figura 1). Notables grados de homogeneidad genética y genotipo: correlación fenotipo, se puso de manifiesto que prácticamente todos los pacientes con acondroplasia clásicos tenían la misma mutación Gly380Arg en el dominio de transmembrana tirosina quinasa este receptor.1, el 8 de la misma manera, todos los lactantes con TDII tenido la misma mutación Lys650Glu distal en el dominio kinasa, mientras que Asn540Lys una mutación en el dominio quinasa proximal se detectó en la mayoría de los pacientes con hipocondroplasia. Casi todos los recién nacidos con mutaciones TDI tienen que introducir los residuos de cisteína libre en el dominio extracelular de la unión ligando proximal del receptor. Cabe destacar que la mutación de la lisina 650 puede producir 3 diferentes fenotipos clínicos: la conversión a ácido glutámico resultados en TDII, la conversi ón de metionina a causas SADDAN, y la conversión de serina lleva a hipocondroplasia.
Figura 1. Estructura del Dominio FGFR3 y los principales sitios de mutaciones. Ig: inmunoglobulina, AB: ácido caja, TM: transmembrana, TKp / d: proximal y distal de tirosina quinasa dominios, ACH: la acondroplasia, HYP: hypochondroplasia, TD: thanatophoric displasia, SADDAN: acondroplasia grave con retraso en el desarrollo y la acantosis nigricans.
2.2.2. Pathogenesis Molecular
a) Receptores
El FGFR3 codifica uno de los 4 estrechamente relacionados con los receptores de FGF (FGFR1-4) en mamíferos. Todos tienen un dominio extracelular de la unió ligando, un dominio transmembrana, y un dominio intracelular que contiene una división subdominio de tirosina quinasa. Los receptores difieren en su distribución temporal y espacial de expresión. La diversidad adicional es generado por un splicing alternativo que influye en la especificidad ligando. Las mutaciones similares a las de FGFR3 se han observado en FGFR1 y FGFR2 en humanos con síndrome craneosintosis.
Después de la especulación inicial de que las mutaciones de acondroplasia causan la pérdida de la función del receptor, pronto se hizo evidente que en realidad el resultado fue la ganancia en función del FGFR3 y el alcance de este beneficio se encontró en correlación con la gravedad del cuadro clínico fenotípico. Las demás pruebas vinieron de los experimentos de ingeniería genética en ratones en los cuales el FGFR3 fue inactivado o el receptor activado en el cartílago de la introducción de acondroplasia o mutaciones TD, o mediante la sobre expresión de ligandos que activan FGFR3. Ratones en los cuales el FGFR3 fue inactivado tuvieron los huesos largos, mientras que en los ratones con un exceso de activación del FGFR3, tuvieron cortos huesos. En consecuencia, mutaciones asociadas al FGFR3 con acondroplasia a menudo se refieren a la activación de mutaciones.
De interés es el hecho de que las funciones que se obtienen mediante la activación de mutaciones diferentes, dependiendo del tipo de células en las que el receptor FGFR3 se expresa. Por ejemplo, la activación del FGFR3 promueve la mitosis y la diferenciación de bloques en muchos tipos de células no condrocíticas De hecho, la activación de mutaciones TD se han encontrado en el colon y carcinoma de vejiga y mieloma múltiple. En la placa de crecimiento de condrocitos, sin embargo, la activación de FGFR3 tiene el efecto contrario como se explica a continuación.
b) Dimerización
La unión de ligandos FGF a monómeros FGFR3 conduce a la dimerización de receptores. ¿Cuál de los 22 FGFs conocidos es (son) el ligando fisiológico (s) para FGFR3 es (son) no se conoce, aunque FGFs 2, 4, 9 y 18 son probablemente los mejores candidatos sobre la base de la distribución de expresión y la capacidad para activar FGFR3 in vitro? También es concebible que diferentes ligandos FGF activen FGFR3 en diferentes situaciones fisiológicas. Sulfato de heparina- proteoglicanos en la superficie celular, como syndecans, así como splicing alternativo de subdominios unión ligando, influencian la unión específica.
La dimerización activa la intrínseca actividad de la tirosina quinasa del receptor y promueve transfosforilación de los principales residuos de tirosina en el dominio citoplásmico. Estos residuos sirven como sitios de atraque para el adaptador de señal y proteínas efectoras que son reclutados para los receptores activados y que se propagan señales FGFR3.
c) Vías de Señalización
Señales del FGFR3 influyen en una variedad de eventos celulares y procesos en gran parte a través de inducir o reprimir la expresión de genes en una celda de contexto específico. Cuatro principales vías de señalización han sido identificados hasta la fecha para propagar las señales del FGFR3 : STAT, MAPK, PLC-g, y la PI3K-AKT (transductor de señales y activador de transcripción 1, mitogen-activated proteína quinasa, fosfolipasa C gamma, fosfato fosfatidilinositol-3 - quiinasa-serina/treonina quinasa [proteína quinasa B]) con los 2 primeros que reciben la mayoría de atención. La mayoría de las vías de señalización se ilustra en la Figura 2. Señales del STAT1 son para inducir la expresión de inhibidores mitóticos, como inhibidor de la CDK. Uso de microarrays para evaluar los cambios en la expresión génica en las células condrocíticas, Dailey et al demostraron que señales iniciadas FGFs en múltiples vías que resultan de la inducción de las funciones antiproliferativas y por la regulación del crecimiento de la promoción de las moléculas.
Dos vías de MAPK han estado implicados, las pruebas más sólidas provienen de ratones transgénicos en los cuales la expresión constitutiva de miembros activos de las 2 vías se destinó a los cartílagos, incluyendo la placa de crecimiento del cartílago. Expresión de MKK6 activado, que específicamente activa la vía MAPK, inhibe la proliferación de condrocitos, en parte, a través de la inducción del factor de transcripción Sox 9, la hipertrofia de condrocitos también se inhibió en estos ratones enanos. La expresión constitutivamente activa MEK1, que específicamente activa la MAPK-vía ERK, elaboró un fenotipo similar enano, a través de la inhibición de la diferenciación del condrocito terminal sin efecto inhibitorio sobre la célula en proliferación. Estas observaciones ponen de relieve la importancia de la proliferación de ambos condrocitos y terminales (hipertrófica) la diferenciación en el crecimiento lineal del hueso y el papel central del FGFR3 en la regulación negativa de estos eventos.
Figura 2.(Vías de señalización y las posibles estrategias terapéuticas. Señales del FGFR3 se propagan a través de STAT1, ERK-MAPK, p38- MAPK y probablemente otras vías que inhiben la proliferación de condorcitos en la placa de crecimiento, después de la mitosis y síntesis de la matriz terminal (hipertrófico) diferenciación. El CNP-NPR - B inhibe la vía MAPK. El Proyecto de estrategias terapéuticas incluyen la inhibición química de la tirosina-quinasa del FGFR3, bloqueo de anticuerpos inducida por ligandos del receptor de activación, y el mejoramiento de señales del CNP-NPR-B.)
Es importante destacar que el FGFR3 es uno de los muchos organismos reguladores fisiológicos que modulan el crecimiento óseo lineal. Su función normal es como un regulador negativo. Las mutaciones asociadas con la acondroplasia y condiciones están relacionadas con el pensamiento de actuar a través de la exageración o la mejora de esta función fisiológica normal en lugar de la adquisición de nuevas funciones.
d) Consecuencias de las mutaciones
Proyecto de mecanismos mediante los cuales se llevan las mutaciones de ganancia en función del FGFR3. (Figura 3)
(A) Normalmente, el ligando induce la dimerización de receptores de monómeros, que activa la cinasa e inicia la propagación de señales del FGFR3. El FGFR3 activado es dirigido y degradado por lisosomas relativamente poco después de la activación.
(B) Dímeros del FGFR3 se estabilizan por mutación (flecha) en el dominio transmembrana del receptor en la acondroplasia.
(C) Dímeros del FGFR3 son inducidas por la formación del disulfuro de bonos en el dominio extracelular proximal (flecha) en TDI.
(D) La quinasa es constitutivamente activada por mutación en TDII (y, en menor medida, en SADDAN e hipocondroplasia).
(E) La degradación Lisosomal se hace más lenta en las 3 condiciones.
MB: membrana .
Figura 3
2.3. SÍNTOMAS
A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la acondroplasia. Sin embargo, cada niño puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:
· Brazos y piernas cortos, con la parte superior de los brazos más cortos que los antebrazos y los muslos más cortos que la parte inferior de las piernas.
· Cabeza de gran tamaño, frente prominente y tabique nasal aplanado.
· Dientes mal alineados o montados.
· Parte baja de la columna vertebral curvada - condición también denominada lordosis (o "corcova") que puede ocasionar cifosis o la formación de una pequeña corcova cerca de los hombros que generalmente desaparece una vez que el niño comienza a caminar.
· Conductos raquídeos pequeños (huesos de la espalda) - puede provocar la compresión de la médula espinal en la adolescencia. En algunos casos, los niños con acondroplasia pueden fallecer de manera repentina durante la infancia o en los primeros años de la niñez mientras están durmiendo como consecuencia de la compresión del extremo superior de la médula espinal, lo cual afecta la respiración.
· Parte inferior de las piernas curvada.
· Pie plano, corto y ancho.
· Espacio excesivo entre los dedos medio y anular (también denominado mano tridente).
· Falta de tonicidad muscular y articulaciones flojas.
· Infecciones frecuentes en el oído medio que pueden provocar la pérdida de la audición.
· Inteligencia normal.
· Retrasos en los avances principales del desarrollo tales como caminar (que puede ocurrir entre los 18 y 24 meses en vez de darse alrededor del primer año de edad).
Los síntomas de la acondroplasia pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas médicos. Siempre consulte al médico de su hijo para el diagnóstico.
2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El defecto óseo esencial es el bloqueo en la producción de cartílago en las epífisis de crecimiento (extremos fértiles por los que crece el hueso) que afecta, fundamentalmente, a las piezas óseas que incrementan su longitud de forma más rápida (húmeros y fémures, sobre todo). Al igual que en otras displasias óseas, la acondroplasia puede originar problemas ortopédicos, alteraciones extraesqueléticas, conflictos de autoimagen y discapacidad.
En la acondroplasia existe una desproporción notable entre el tronco y las extremidades, que son muy cortas. El cráneo es grande, con abombamiento de la frente y aplanamiento de la parte media de la cara y de la raíz nasal. Los miembros superiores, además del acortamiento del brazo, presentan una imposibilidad para la extensión completa del codo, y una mano característica (en tridente), con separación típica entre el tercer y cuarto dedo. Los miembros inferiores se disponen habitualmente en rotación externa. A todos los niveles se aprecia una elasticidad articular notoria (hiperlaxitud articular). La talla de nacimiento no difiere mucho de los niños normales (42-52 cm.).
Inicialmente, el niño presenta un retraso en el desarrollo motor debido a la hiperlaxitud, la hipotonía (cierta debilidad muscular transitoria) y a los desequilibrios esqueléticos. Consigue una marcha autónoma y eficaz alrededor de los dos años.
Durante el desarrollo pueden aparecer complicaciones vertebrales (estenosis de agujero occipital, cifosis toracolumbar y estenosis de canal sintomática) y alteraciones en los miembros inferiores (separación excesiva de las rodillas o genu valgo, incurvación de la tibia), que precisarán una atención específica.
El aspecto del abdomen suele ser discretamente abombado debido a la configuración característica del raquis lumbar y de las caderas. Es habitual que presenten una curva del raquis lumbar muy pronunciada (hiperlordosis), que, en ocasiones, obliga a provocar otra curva en sentido contrario (cifosis) en el raquis dorsal bajo.
La alineación de los ejes de las extremidades inferiores puede estar alterada. Es más frecuente la desviación con las rodillas separadas (genu varo), aunque también se puede presentar el genu valgo (rodillas juntas y pies separados).
El desarrollo muscular suele ser abundante y discretamente desproporcionado con el esqueleto, ya que existirá un exceso de tejidos blandos en relación a la longitud de los huesos, esto da lugar a que se produzcan pliegues en los muslos y en los brazos, especialmente en los obesos.
El desarrollo sexual es normal o temprano, y en muchas ocasiones los genitales externos están aumentados de tamaño.
Latalla al final del crecimiento oscila entre 122-144 cm. Para el varón y 117-137cm. para la mujer. Para monitorizar el crecimiento del niño hay que recurrir a tablas específicas para niños acondroplásicos.
En raras ocasiones el niño puede sufrir alteraciones neurológicas que son secundarias:
- Hidrocefalia, que es rara y se manifiesta por el crecimiento excesivo de la cabeza, dolor de cabeza, somnolencia, vómitos y rigidez de la pierna, comprensión de la médula espinal en la unión entre el cráneo y la columna cervical por estonosis del agujero occipital (también es rara, y se caracteriza por alteraciones respiratorias, hipotonía no corregida y reflejos de estiramiento muscular exaltados).
-Estenosis de canal medular, (frecuente y aparece habitualmente en el adulto, es más frecuente en caso de angulación anormal de la columna –cifosis toracolumbar-); cursa con dolor lumbar, con o sin extensión a los miembros inferiores, debilidad de ciertos músculos y problemas de control de la micción y defecación.
Ciertas alteraciones se presentan con frecuencia en estos niños: rinitis serosa, obstrucción de vías respiratorias superiores, otitis media serosa, maloclusión dentaria con mordida abierta y obesidad.
Estos problemas deben ser tratados eficazmente para evitar las consecuencias negativas en el desarrollo del niño: apnea del sueño, sordera de conducción, artropatía temporo-mandibular y artrosis precoz.
2.5. DISCAPACIDADES
En ausencia de complicaciones, el acondroplásico puede no presentar discapacidad significativa.
El niño acondroplásico presenta un cierto retraso motor que se recupera espontáneamente: la marcha al principio es ligeramente oscilante, pero rápidamente el niño adquiere un patrón de marcha seguro y eficaz. El desarrollo muscular es adecuado y permite a estos niños realizar la mayoría de las actividades de su edad.
La presencia de alteraciones en la alineación de los miembros inferiores puede determinar, no obstante, ciertas dificultades funcionales al reducir la base de sustentación del niño y empeorar el equilibrio, originando de forma secundaria, una marcha más penosa y con un gasto energético mayor.
En el adulto, la discapacidad habitual es la secundaria a la estenosis de canal: el paciente nota hormigueos y sensación de pesadez después de un paseo prolongado; más adelante padece dolor en la parte baja de la espalda y flojera en las piernas, con posibilidad de caída. En casos muy avanzados, la parálisis es permanente y se pierde el control vesical. El acondroplásico debe estar alerta ante estos síntomas y no demorar la consulta al especialista.
La presencia de anomalías neurológicas puede conducir al paciente a diferentes grados de discapacidad:
· De la conducta (hidrocefalia).
· De la comunicación (sordera, hidrocefalia).
· Del cuidado personal (estenosis de canal lumbar).
· De la locomoción (estenosis de agujero magno y de canal lumbar).
· Y de la destreza (hidrocefalia).
Posibles discapacidades de los niños acondroplásicos:
El hipocrecimiento está desproporcionado, con extremidades relativamente cortas. Por ello, no pueden hacer palanca con el brazo, y la energía necesaria para llevar a cabo las tareas diarias es desproporcionadamente grande. La consecuencia es un cansancio rápido.
Las extremidades relativamente cortas en combinación con un torso largo dificultan las tareas diarias tales como vestirse o realizar la higiene personal. En algunos casos los niños acondroplásicos no pueden alcanzar con sus brazos el orificio anal, y dependen de terceros para limpiarse. Ello se agrava por la limitación para estirar el brazo que se presenta en la articulación del codo.
A causa de la malformación, las articulaciones de las rodillas son inestables. La inestabilidad de las articulaciones de las rodillas, y la carga anómala en la articulación tibiotarsiana, ocasionada por la posición arqueada de las piernas, originan dolores en las articulaciones, y una capacidad de carga inferior.
Por causa del acortamiento del cuello del fémur, y una malformación de la cadera, ésta se arquea hacia delante cuando el afectado está de pie. Este síntoma es compensado por la hiperlordosis lumbar. Al contraer la musculatura de la espalda, el paciente evita caerse hacia delante. Como muy tarde, durante la pubertad, se hace evidente la sobrecarga crónica de la musculatura de la espalda en la mayoría de los pacientes en forma de fuertes dolores de espalda, que en algunos casos llevan a la incapacidad laboral.
Como consecuencia de una alteración de crecimiento en la base del cráneo, se estrechan las vías nasales. Ello conduce a una rinitis crónica, llevando consigo vegetaciones adenoides, obstrucciones de respiración, y una otitis crónica, que a menudo ocasiona posteriormente sordera del oído medio.
Las costillas cortas conducen a una capacidad pulmonar disminuida, con posteriores trastornos de numerosas funciones respiratorias.
A causa del acortamiento de la base del cráneo, se estrechan las aberturas óseas que allí se encuentran. Ello afecta sobre todo al foramen occipital y los canales venosos. Sus consecuencias son: una limitación de la médula espinal a la altura de la medula oblonga; y una retención de la sangre en las venas que ocasiona una elevada presión interior del cráneo, formación de un hidrocefalus internus et externus.
Las consecuencias de la respiración nasal obstruida y la limitación de la capacidad torácica son apneas centrales obstructivas, debidas a los cambios en el sistema nervioso central que en ocasiones causan la muerte del niño y requieren en cada caso una especial atención de las funciones respiratorias. Ello debe darse sobre todo en los casos de niños muy pequeños y recién nacidos.
En la temprana infancia suele presentarse una hipotonía muscular de grado medio o superior. Por ello, el desarrollo motor temprano es más lento del habitual.
Los niños acondroplásicos sudan más de lo habitual. Ello se debe, por un lado, al aumento del calor producido por el disminuido grado de acción de la musculatura, y, por otro lado, a la alteración del metabolismo, posiblemente en la cadena de respiración.
En el caso de que los cuidados médicos y asistenciales sean insuficientes, pueden producirse complicaciones. La alteración de crecimiento de la columna vertebral y la hipotonía muscular, por ejemplo, pueden conducir a una cifosis torácica-lumbar seguida por una limitación del conducto vertebral y una compresión de la médula espinal. El hidrocéfalo puede alcanzar valores excesivos y hacer necesaria la operación denominada Shunt. A causa de la malformación de las extremidades y la carga anómala en las articulaciones pueden surgir artrosis prematuras. El parto de modo natural no es posible
2.6. SUPERVISIÓN DE LA SALUD ENACONDROPLÁSICOS HASTA ALCANZAR LA EDAD ADULTA
2.6.1. Supervisión de salud entre 1 mes y un año de vida:
a) Valorar el crecimiento en las gráficas para acondroplásicos (talla, perímetro craneal, velocidad de crecimiento, segmentos).
b) Practicar exploración física y estudios de laboratorio adecuados.
c) Valorar el desarrollo motor y discutir la psicomotricidad global.
d) Vigilar la cifosis tóraco-lumbar. Durante el primer año de vida debe evitarse que se sienten sin apoyo dorsal y que pendule la cabeza, hasta que ellos la sostengan bien.
e) La rotación externa de caderas es frecuente y suele desaparecer espontáneamente cuando el niño empieza a llevar peso.
f) Vigilar el riesgo de otitis media serosa o seromucosa persistente entre los 6 y los 12 meses.
g) Estudio del sueño si hay signos de compromiso respiratorio o signos de retraso del desarrollo psicomotor.
2.6.2. Supervisión de salud entre 1 y 5 años:
a) Valorar peso, talla y perímetro craneal en las gráficas adecuadas.
b) Vigilar cifosis tóraco-lumbar y el desarrollo de la lordosis lumbar.
c) Valorar genu varo, tibias varas.
d) Vigilar las contracturas en flexión de las caderas.
e) Valoración del lenguaje a los 2, 3, y 4 años.
f) Si sospecha obstrucción del tracto respiratorio superior deberá practicarse estudio del sueño y evaluación de la función respiratoria.
2.6.3. Supervisión de salud entre 5 y 13 años:
a) Revisión anual pediátrica (peso, talla, audición, exploración neurológica, dentición, etc.).
b) Valorar desarrollo escolar y conductual.
c) Revisar lenguaje, socialización y capacidad de independencia y autonomía.
d) Valoración ortopédica (corrección actitud postural, evitar deportes de colisión, indicar actividades como natación y bicicleta).
2.6.4. Supervisión de salud entre 13 y 21 años:
a) Continuar control de peso y talla.
b) Valorar la aparición de síntomas de compresión neurológica.
c) Informar al adolescente acerca de la acondroplasia (vocabulario, genética, etc.).
d) Controles por el odontólogo.
e) Ayudas para lograr independencia, planes vocacionales, laborales y de futuro.
Hay quienes no consideran que el enanismo es una discapacidad porque las personas de talla baja caminan, se mueven oyen, ven, hablan, piensan igual o quizás más que las personas que se consideran a sí mismo "normales".
Más que discapacidad, el enanismo es una condición física especial que trae consigo quizás algunas limitaciones puesto que vivimos en un mundo adaptado todo para personas que alcanzan por lo menos 1,60 de estatura.
Los cajeros electrónicos, teléfonos públicos, interruptores de luz, cerraduras de las puertas, estantes, mostradores, andenes, escalones, subidas a los automóviles y muchos objetos más, han sido fabricado pensando en hombres y mujeres de talla media y no en aquellos a los que muchos llaman enanos.
Todo esto causa limitaciones en quienes no alcanzan la medida, se le es más difícil desenvolverse en su cotidianidad, necesitan esforzarse un poquito más, rodar un banco o taburete, subirse a el y llegar hasta donde se quiere llegar. Nada es imposible para ellos, con un poco más de esfuerzo, todo lo que deseen lo pueden realizar. Pero no falta quienes miden su inteligencia y capacidad mental, con el tamaño que en estatura logran alcanzar.
Acondroplasia (OMIM 100800) es por lo lejos el más común en los seres humanos con condrodisplasia con una prevalencia estimada a ser uno de 15 000 a 40 000 nacidos vivos. Es el prototipo de corto limbed enanismo y el arquetipo de un grupo de trastornos que van desde la mucho más grave displasia tanatofórica (TD) a la menos grave hipocondroplasia. Estos trastornos comparten un mismo fenotipo clínico cualitativo dominado por las extremidades a corto, largo tronco, cabeza grande con abombamiento frontal, e hipoplasia semifacial.
Los bebés con acondroplasia suelen actuar de leve a moderada reducción de extremidades, moderada manifestaciones craneofaciales, y un gibbis lumbar. Estas características suelen ser más notable con el tiempo. El gibbis por lo general da lugar a una lordosis lumbar, y los lactantes y los niños con acondroplasia, están en riesgo de compresión de la médula espinal en el foramen mágnum, así como la obesidad. Promedio de altura en los hombres con acondroplasia es 131 ± 5,6 cm.; para las mujeres es 124 ± 5,9 cm.
Displasia tanatofórica (TD) es mucho más grave en general. Normalmente es letal en el período perinatal, pero en raras ocasiones los niños sobreviven con un mal pronóstico. Anomalías craneofaciales son mucho más dramática. El tórax parece largo pero estrecho y se asocia con distrés respiratorio grave. Dos tipos de TD (TDI y TDII: OMIM 18700 y 18760) se pueden distinguir radiográficamente. Displasia SADDAN se refiere a un fenotipo clínico de gravedad intermedia entre DT y la acondroplasia acompañada de retraso en el desarrollo y acantosis nigricans. Pacientes con Hipocondroplasia (OMIM 146000) suelen presentar a mediados de la infancia con una leve baja estatura; las manifestaciones craneofaciales pueden ser mínimas. Los pacientes con hipocondroplasia, mezcla en el margen inferior de estatura normal, y muchos de ir o no diagnosticados pueden considerarse de baja estatura idiopática o ser confundida con otra displasia ósea.
II. ACONDROPLASIA
2.1. DEFINICIÓN
Es una anormalidad congénita, y puede ser definida como un defecto del desarrollo de la forma del cuerpo. Las anormalidades músculo esqueléticas congénitas varían notablemente tanto en extensión como en gravedad y pueden ser localizadas como el pie zambo unilateral o generalizadas, como en la osteogénesis imperfecta (fragilidad ósea).La característica más notable de la acondroplasia y que puede ser detectada aun en el lactante es el enanismo, caracterizado por el acortamiento de los miembros, siendo estos desproporcionadamente más cortos que el tronco.
La acondroplasia es un trastorno óseo genético (hereditario) que se presenta en uno de cada 25.000 niños que nacen vivos. La acondroplasia es el tipo más frecuente de enanismo, en la cual los brazos y las piernas del niño son cortas en proporción a la longitud corporal. Además, con frecuencia, la cabeza es de un tamaño mayor y el tronco, de tamaño normal. La estatura promedio de los adultos hombres con acondroplasia es de 1,32 m (52 pulgadas ó 4 pies, 4 pulgadas). La estatura promedio de las mujeres adultas con acondroplasia es de 1,25 m (49 pulgadas ó 4 pies, 1 pulgada).
2.2. CAUSAS
La acondroplasia se hereda mediante un gen autosómico dominante que causa una formación anormal de los cartílagos. La herencia autosómica dominante significa que el gen está ubicado en uno de los autosomas (pares de cromosomas 1 a 22). Esto significa que afecta a hombres y mujeres por igual. Dominante significa que un solo gen es necesario para tener el rasgo. Cuando uno de los padres tiene la característica dominante, hay un 50 por ciento de posibilidades de que cualquiera de sus hijos también herede ese rasgo. Por lo tanto, en algunos casos, el niño hereda la acondroplasia de un padre con acondroplasia. La mayoría de los casos de acondroplasia (80 por ciento), sin embargo, son consecuencia de una nueva mutación en la familia, los padres tienen una estatura promedio y no poseen el gen anormal.
Como ya se dijo, las personas con acondroplasia tienen un 50 por ciento de posibilidades de transmitir el gen a un niño, causando esta condición. Si ambos padres padecen de acondroplasia, en cada embarazo, las posibilidades de dar a luz a un niño con acondroplasia ascienden a un 50 por ciento, la posibilidad de que el niño no herede el gen y alcance una estatura promedio es de un 25 por ciento y la posibilidad de que el niño herede un gen anormal de cada padre asciende a un 25 por ciento.
En este último caso, pueden presentarse problemas severos en el sistema esquelético que, con frecuencia, pueden causar la muerte a una edad temprana.
Los genetistas han descubierto que los padres mayores de 45 años tienen una mayor posibilidad de tener hijos con ciertas condiciones autosómicas dominantes tales como la acondroplasia, pero aún no se ha descubierto la causa que origina las nuevas mutaciones en el esperma.
El gen responsable de la acondroplasia se descubrió en 1994 y, gracias a esto, se pueden hacer diagnósticos prenatales precisos, en la mayoría de los casos.
2.2.1. Genética
Acondroplasia fue mapeado en el cromosoma 4p16.3 en 1994, mutaciones y heterocigotos del receptor para el factor de crecimiento fibroblástico tipo3 (FGFR3) se identificaron poco tiempo después. Mutaciones en el FGFR3 fueron descubiertos por los TDs y hipocondroplasia (Figura 1). Notables grados de homogeneidad genética y genotipo: correlación fenotipo, se puso de manifiesto que prácticamente todos los pacientes con acondroplasia clásicos tenían la misma mutación Gly380Arg en el dominio de transmembrana tirosina quinasa este receptor.1, el 8 de la misma manera, todos los lactantes con TDII tenido la misma mutación Lys650Glu distal en el dominio kinasa, mientras que Asn540Lys una mutación en el dominio quinasa proximal se detectó en la mayoría de los pacientes con hipocondroplasia. Casi todos los recién nacidos con mutaciones TDI tienen que introducir los residuos de cisteína libre en el dominio extracelular de la unión ligando proximal del receptor. Cabe destacar que la mutación de la lisina 650 puede producir 3 diferentes fenotipos clínicos: la conversión a ácido glutámico resultados en TDII, la conversi ón de metionina a causas SADDAN, y la conversión de serina lleva a hipocondroplasia.
Figura 1. Estructura del Dominio FGFR3 y los principales sitios de mutaciones. Ig: inmunoglobulina, AB: ácido caja, TM: transmembrana, TKp / d: proximal y distal de tirosina quinasa dominios, ACH: la acondroplasia, HYP: hypochondroplasia, TD: thanatophoric displasia, SADDAN: acondroplasia grave con retraso en el desarrollo y la acantosis nigricans.
2.2.2. Pathogenesis Molecular
a) Receptores
El FGFR3 codifica uno de los 4 estrechamente relacionados con los receptores de FGF (FGFR1-4) en mamíferos. Todos tienen un dominio extracelular de la unió ligando, un dominio transmembrana, y un dominio intracelular que contiene una división subdominio de tirosina quinasa. Los receptores difieren en su distribución temporal y espacial de expresión. La diversidad adicional es generado por un splicing alternativo que influye en la especificidad ligando. Las mutaciones similares a las de FGFR3 se han observado en FGFR1 y FGFR2 en humanos con síndrome craneosintosis.
Después de la especulación inicial de que las mutaciones de acondroplasia causan la pérdida de la función del receptor, pronto se hizo evidente que en realidad el resultado fue la ganancia en función del FGFR3 y el alcance de este beneficio se encontró en correlación con la gravedad del cuadro clínico fenotípico. Las demás pruebas vinieron de los experimentos de ingeniería genética en ratones en los cuales el FGFR3 fue inactivado o el receptor activado en el cartílago de la introducción de acondroplasia o mutaciones TD, o mediante la sobre expresión de ligandos que activan FGFR3. Ratones en los cuales el FGFR3 fue inactivado tuvieron los huesos largos, mientras que en los ratones con un exceso de activación del FGFR3, tuvieron cortos huesos. En consecuencia, mutaciones asociadas al FGFR3 con acondroplasia a menudo se refieren a la activación de mutaciones.
De interés es el hecho de que las funciones que se obtienen mediante la activación de mutaciones diferentes, dependiendo del tipo de células en las que el receptor FGFR3 se expresa. Por ejemplo, la activación del FGFR3 promueve la mitosis y la diferenciación de bloques en muchos tipos de células no condrocíticas De hecho, la activación de mutaciones TD se han encontrado en el colon y carcinoma de vejiga y mieloma múltiple. En la placa de crecimiento de condrocitos, sin embargo, la activación de FGFR3 tiene el efecto contrario como se explica a continuación.
b) Dimerización
La unión de ligandos FGF a monómeros FGFR3 conduce a la dimerización de receptores. ¿Cuál de los 22 FGFs conocidos es (son) el ligando fisiológico (s) para FGFR3 es (son) no se conoce, aunque FGFs 2, 4, 9 y 18 son probablemente los mejores candidatos sobre la base de la distribución de expresión y la capacidad para activar FGFR3 in vitro? También es concebible que diferentes ligandos FGF activen FGFR3 en diferentes situaciones fisiológicas. Sulfato de heparina- proteoglicanos en la superficie celular, como syndecans, así como splicing alternativo de subdominios unión ligando, influencian la unión específica.
La dimerización activa la intrínseca actividad de la tirosina quinasa del receptor y promueve transfosforilación de los principales residuos de tirosina en el dominio citoplásmico. Estos residuos sirven como sitios de atraque para el adaptador de señal y proteínas efectoras que son reclutados para los receptores activados y que se propagan señales FGFR3.
c) Vías de Señalización
Señales del FGFR3 influyen en una variedad de eventos celulares y procesos en gran parte a través de inducir o reprimir la expresión de genes en una celda de contexto específico. Cuatro principales vías de señalización han sido identificados hasta la fecha para propagar las señales del FGFR3 : STAT, MAPK, PLC-g, y la PI3K-AKT (transductor de señales y activador de transcripción 1, mitogen-activated proteína quinasa, fosfolipasa C gamma, fosfato fosfatidilinositol-3 - quiinasa-serina/treonina quinasa [proteína quinasa B]) con los 2 primeros que reciben la mayoría de atención. La mayoría de las vías de señalización se ilustra en la Figura 2. Señales del STAT1 son para inducir la expresión de inhibidores mitóticos, como inhibidor de la CDK. Uso de microarrays para evaluar los cambios en la expresión génica en las células condrocíticas, Dailey et al demostraron que señales iniciadas FGFs en múltiples vías que resultan de la inducción de las funciones antiproliferativas y por la regulación del crecimiento de la promoción de las moléculas.
Dos vías de MAPK han estado implicados, las pruebas más sólidas provienen de ratones transgénicos en los cuales la expresión constitutiva de miembros activos de las 2 vías se destinó a los cartílagos, incluyendo la placa de crecimiento del cartílago. Expresión de MKK6 activado, que específicamente activa la vía MAPK, inhibe la proliferación de condrocitos, en parte, a través de la inducción del factor de transcripción Sox 9, la hipertrofia de condrocitos también se inhibió en estos ratones enanos. La expresión constitutivamente activa MEK1, que específicamente activa la MAPK-vía ERK, elaboró un fenotipo similar enano, a través de la inhibición de la diferenciación del condrocito terminal sin efecto inhibitorio sobre la célula en proliferación. Estas observaciones ponen de relieve la importancia de la proliferación de ambos condrocitos y terminales (hipertrófica) la diferenciación en el crecimiento lineal del hueso y el papel central del FGFR3 en la regulación negativa de estos eventos.
Figura 2.(Vías de señalización y las posibles estrategias terapéuticas. Señales del FGFR3 se propagan a través de STAT1, ERK-MAPK, p38- MAPK y probablemente otras vías que inhiben la proliferación de condorcitos en la placa de crecimiento, después de la mitosis y síntesis de la matriz terminal (hipertrófico) diferenciación. El CNP-NPR - B inhibe la vía MAPK. El Proyecto de estrategias terapéuticas incluyen la inhibición química de la tirosina-quinasa del FGFR3, bloqueo de anticuerpos inducida por ligandos del receptor de activación, y el mejoramiento de señales del CNP-NPR-B.)
Es importante destacar que el FGFR3 es uno de los muchos organismos reguladores fisiológicos que modulan el crecimiento óseo lineal. Su función normal es como un regulador negativo. Las mutaciones asociadas con la acondroplasia y condiciones están relacionadas con el pensamiento de actuar a través de la exageración o la mejora de esta función fisiológica normal en lugar de la adquisición de nuevas funciones.
d) Consecuencias de las mutaciones
Proyecto de mecanismos mediante los cuales se llevan las mutaciones de ganancia en función del FGFR3. (Figura 3)
(A) Normalmente, el ligando induce la dimerización de receptores de monómeros, que activa la cinasa e inicia la propagación de señales del FGFR3. El FGFR3 activado es dirigido y degradado por lisosomas relativamente poco después de la activación.
(B) Dímeros del FGFR3 se estabilizan por mutación (flecha) en el dominio transmembrana del receptor en la acondroplasia.
(C) Dímeros del FGFR3 son inducidas por la formación del disulfuro de bonos en el dominio extracelular proximal (flecha) en TDI.
(D) La quinasa es constitutivamente activada por mutación en TDII (y, en menor medida, en SADDAN e hipocondroplasia).
(E) La degradación Lisosomal se hace más lenta en las 3 condiciones.
MB: membrana .
Figura 3
2.3. SÍNTOMAS
A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la acondroplasia. Sin embargo, cada niño puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:
· Brazos y piernas cortos, con la parte superior de los brazos más cortos que los antebrazos y los muslos más cortos que la parte inferior de las piernas.
· Cabeza de gran tamaño, frente prominente y tabique nasal aplanado.
· Dientes mal alineados o montados.
· Parte baja de la columna vertebral curvada - condición también denominada lordosis (o "corcova") que puede ocasionar cifosis o la formación de una pequeña corcova cerca de los hombros que generalmente desaparece una vez que el niño comienza a caminar.
· Conductos raquídeos pequeños (huesos de la espalda) - puede provocar la compresión de la médula espinal en la adolescencia. En algunos casos, los niños con acondroplasia pueden fallecer de manera repentina durante la infancia o en los primeros años de la niñez mientras están durmiendo como consecuencia de la compresión del extremo superior de la médula espinal, lo cual afecta la respiración.
· Parte inferior de las piernas curvada.
· Pie plano, corto y ancho.
· Espacio excesivo entre los dedos medio y anular (también denominado mano tridente).
· Falta de tonicidad muscular y articulaciones flojas.
· Infecciones frecuentes en el oído medio que pueden provocar la pérdida de la audición.
· Inteligencia normal.
· Retrasos en los avances principales del desarrollo tales como caminar (que puede ocurrir entre los 18 y 24 meses en vez de darse alrededor del primer año de edad).
Los síntomas de la acondroplasia pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas médicos. Siempre consulte al médico de su hijo para el diagnóstico.
2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El defecto óseo esencial es el bloqueo en la producción de cartílago en las epífisis de crecimiento (extremos fértiles por los que crece el hueso) que afecta, fundamentalmente, a las piezas óseas que incrementan su longitud de forma más rápida (húmeros y fémures, sobre todo). Al igual que en otras displasias óseas, la acondroplasia puede originar problemas ortopédicos, alteraciones extraesqueléticas, conflictos de autoimagen y discapacidad.
En la acondroplasia existe una desproporción notable entre el tronco y las extremidades, que son muy cortas. El cráneo es grande, con abombamiento de la frente y aplanamiento de la parte media de la cara y de la raíz nasal. Los miembros superiores, además del acortamiento del brazo, presentan una imposibilidad para la extensión completa del codo, y una mano característica (en tridente), con separación típica entre el tercer y cuarto dedo. Los miembros inferiores se disponen habitualmente en rotación externa. A todos los niveles se aprecia una elasticidad articular notoria (hiperlaxitud articular). La talla de nacimiento no difiere mucho de los niños normales (42-52 cm.).
Inicialmente, el niño presenta un retraso en el desarrollo motor debido a la hiperlaxitud, la hipotonía (cierta debilidad muscular transitoria) y a los desequilibrios esqueléticos. Consigue una marcha autónoma y eficaz alrededor de los dos años.
Durante el desarrollo pueden aparecer complicaciones vertebrales (estenosis de agujero occipital, cifosis toracolumbar y estenosis de canal sintomática) y alteraciones en los miembros inferiores (separación excesiva de las rodillas o genu valgo, incurvación de la tibia), que precisarán una atención específica.
El aspecto del abdomen suele ser discretamente abombado debido a la configuración característica del raquis lumbar y de las caderas. Es habitual que presenten una curva del raquis lumbar muy pronunciada (hiperlordosis), que, en ocasiones, obliga a provocar otra curva en sentido contrario (cifosis) en el raquis dorsal bajo.
La alineación de los ejes de las extremidades inferiores puede estar alterada. Es más frecuente la desviación con las rodillas separadas (genu varo), aunque también se puede presentar el genu valgo (rodillas juntas y pies separados).
El desarrollo muscular suele ser abundante y discretamente desproporcionado con el esqueleto, ya que existirá un exceso de tejidos blandos en relación a la longitud de los huesos, esto da lugar a que se produzcan pliegues en los muslos y en los brazos, especialmente en los obesos.
El desarrollo sexual es normal o temprano, y en muchas ocasiones los genitales externos están aumentados de tamaño.
Latalla al final del crecimiento oscila entre 122-144 cm. Para el varón y 117-137cm. para la mujer. Para monitorizar el crecimiento del niño hay que recurrir a tablas específicas para niños acondroplásicos.
En raras ocasiones el niño puede sufrir alteraciones neurológicas que son secundarias:
- Hidrocefalia, que es rara y se manifiesta por el crecimiento excesivo de la cabeza, dolor de cabeza, somnolencia, vómitos y rigidez de la pierna, comprensión de la médula espinal en la unión entre el cráneo y la columna cervical por estonosis del agujero occipital (también es rara, y se caracteriza por alteraciones respiratorias, hipotonía no corregida y reflejos de estiramiento muscular exaltados).
-Estenosis de canal medular, (frecuente y aparece habitualmente en el adulto, es más frecuente en caso de angulación anormal de la columna –cifosis toracolumbar-); cursa con dolor lumbar, con o sin extensión a los miembros inferiores, debilidad de ciertos músculos y problemas de control de la micción y defecación.
Ciertas alteraciones se presentan con frecuencia en estos niños: rinitis serosa, obstrucción de vías respiratorias superiores, otitis media serosa, maloclusión dentaria con mordida abierta y obesidad.
Estos problemas deben ser tratados eficazmente para evitar las consecuencias negativas en el desarrollo del niño: apnea del sueño, sordera de conducción, artropatía temporo-mandibular y artrosis precoz.
2.5. DISCAPACIDADES
En ausencia de complicaciones, el acondroplásico puede no presentar discapacidad significativa.
El niño acondroplásico presenta un cierto retraso motor que se recupera espontáneamente: la marcha al principio es ligeramente oscilante, pero rápidamente el niño adquiere un patrón de marcha seguro y eficaz. El desarrollo muscular es adecuado y permite a estos niños realizar la mayoría de las actividades de su edad.
La presencia de alteraciones en la alineación de los miembros inferiores puede determinar, no obstante, ciertas dificultades funcionales al reducir la base de sustentación del niño y empeorar el equilibrio, originando de forma secundaria, una marcha más penosa y con un gasto energético mayor.
En el adulto, la discapacidad habitual es la secundaria a la estenosis de canal: el paciente nota hormigueos y sensación de pesadez después de un paseo prolongado; más adelante padece dolor en la parte baja de la espalda y flojera en las piernas, con posibilidad de caída. En casos muy avanzados, la parálisis es permanente y se pierde el control vesical. El acondroplásico debe estar alerta ante estos síntomas y no demorar la consulta al especialista.
La presencia de anomalías neurológicas puede conducir al paciente a diferentes grados de discapacidad:
· De la conducta (hidrocefalia).
· De la comunicación (sordera, hidrocefalia).
· Del cuidado personal (estenosis de canal lumbar).
· De la locomoción (estenosis de agujero magno y de canal lumbar).
· Y de la destreza (hidrocefalia).
Posibles discapacidades de los niños acondroplásicos:
El hipocrecimiento está desproporcionado, con extremidades relativamente cortas. Por ello, no pueden hacer palanca con el brazo, y la energía necesaria para llevar a cabo las tareas diarias es desproporcionadamente grande. La consecuencia es un cansancio rápido.
Las extremidades relativamente cortas en combinación con un torso largo dificultan las tareas diarias tales como vestirse o realizar la higiene personal. En algunos casos los niños acondroplásicos no pueden alcanzar con sus brazos el orificio anal, y dependen de terceros para limpiarse. Ello se agrava por la limitación para estirar el brazo que se presenta en la articulación del codo.
A causa de la malformación, las articulaciones de las rodillas son inestables. La inestabilidad de las articulaciones de las rodillas, y la carga anómala en la articulación tibiotarsiana, ocasionada por la posición arqueada de las piernas, originan dolores en las articulaciones, y una capacidad de carga inferior.
Por causa del acortamiento del cuello del fémur, y una malformación de la cadera, ésta se arquea hacia delante cuando el afectado está de pie. Este síntoma es compensado por la hiperlordosis lumbar. Al contraer la musculatura de la espalda, el paciente evita caerse hacia delante. Como muy tarde, durante la pubertad, se hace evidente la sobrecarga crónica de la musculatura de la espalda en la mayoría de los pacientes en forma de fuertes dolores de espalda, que en algunos casos llevan a la incapacidad laboral.
Como consecuencia de una alteración de crecimiento en la base del cráneo, se estrechan las vías nasales. Ello conduce a una rinitis crónica, llevando consigo vegetaciones adenoides, obstrucciones de respiración, y una otitis crónica, que a menudo ocasiona posteriormente sordera del oído medio.
Las costillas cortas conducen a una capacidad pulmonar disminuida, con posteriores trastornos de numerosas funciones respiratorias.
A causa del acortamiento de la base del cráneo, se estrechan las aberturas óseas que allí se encuentran. Ello afecta sobre todo al foramen occipital y los canales venosos. Sus consecuencias son: una limitación de la médula espinal a la altura de la medula oblonga; y una retención de la sangre en las venas que ocasiona una elevada presión interior del cráneo, formación de un hidrocefalus internus et externus.
Las consecuencias de la respiración nasal obstruida y la limitación de la capacidad torácica son apneas centrales obstructivas, debidas a los cambios en el sistema nervioso central que en ocasiones causan la muerte del niño y requieren en cada caso una especial atención de las funciones respiratorias. Ello debe darse sobre todo en los casos de niños muy pequeños y recién nacidos.
En la temprana infancia suele presentarse una hipotonía muscular de grado medio o superior. Por ello, el desarrollo motor temprano es más lento del habitual.
Los niños acondroplásicos sudan más de lo habitual. Ello se debe, por un lado, al aumento del calor producido por el disminuido grado de acción de la musculatura, y, por otro lado, a la alteración del metabolismo, posiblemente en la cadena de respiración.
En el caso de que los cuidados médicos y asistenciales sean insuficientes, pueden producirse complicaciones. La alteración de crecimiento de la columna vertebral y la hipotonía muscular, por ejemplo, pueden conducir a una cifosis torácica-lumbar seguida por una limitación del conducto vertebral y una compresión de la médula espinal. El hidrocéfalo puede alcanzar valores excesivos y hacer necesaria la operación denominada Shunt. A causa de la malformación de las extremidades y la carga anómala en las articulaciones pueden surgir artrosis prematuras. El parto de modo natural no es posible
2.6. SUPERVISIÓN DE LA SALUD ENACONDROPLÁSICOS HASTA ALCANZAR LA EDAD ADULTA
2.6.1. Supervisión de salud entre 1 mes y un año de vida:
a) Valorar el crecimiento en las gráficas para acondroplásicos (talla, perímetro craneal, velocidad de crecimiento, segmentos).
b) Practicar exploración física y estudios de laboratorio adecuados.
c) Valorar el desarrollo motor y discutir la psicomotricidad global.
d) Vigilar la cifosis tóraco-lumbar. Durante el primer año de vida debe evitarse que se sienten sin apoyo dorsal y que pendule la cabeza, hasta que ellos la sostengan bien.
e) La rotación externa de caderas es frecuente y suele desaparecer espontáneamente cuando el niño empieza a llevar peso.
f) Vigilar el riesgo de otitis media serosa o seromucosa persistente entre los 6 y los 12 meses.
g) Estudio del sueño si hay signos de compromiso respiratorio o signos de retraso del desarrollo psicomotor.
2.6.2. Supervisión de salud entre 1 y 5 años:
a) Valorar peso, talla y perímetro craneal en las gráficas adecuadas.
b) Vigilar cifosis tóraco-lumbar y el desarrollo de la lordosis lumbar.
c) Valorar genu varo, tibias varas.
d) Vigilar las contracturas en flexión de las caderas.
e) Valoración del lenguaje a los 2, 3, y 4 años.
f) Si sospecha obstrucción del tracto respiratorio superior deberá practicarse estudio del sueño y evaluación de la función respiratoria.
2.6.3. Supervisión de salud entre 5 y 13 años:
a) Revisión anual pediátrica (peso, talla, audición, exploración neurológica, dentición, etc.).
b) Valorar desarrollo escolar y conductual.
c) Revisar lenguaje, socialización y capacidad de independencia y autonomía.
d) Valoración ortopédica (corrección actitud postural, evitar deportes de colisión, indicar actividades como natación y bicicleta).
2.6.4. Supervisión de salud entre 13 y 21 años:
a) Continuar control de peso y talla.
b) Valorar la aparición de síntomas de compresión neurológica.
c) Informar al adolescente acerca de la acondroplasia (vocabulario, genética, etc.).
d) Controles por el odontólogo.
e) Ayudas para lograr independencia, planes vocacionales, laborales y de futuro.
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