PATOLOGIA

patologia 

La patología —del griego, estudio (λογία, logía) del sufrimiento o daño (πάθος, mani;o pathos)— es la parte de la medicina encargada del estudio de las enfermedades en su más amplio sentido, es decir, comprocesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas.

Las pruebas que mejor demuestran la existencia de una enfermedad se basan principalmente en el examen de una lesión en todos sus niveles estructurales, la evidencia de la presencia de un microorganismo (bacteria, parásito, hongo o virus) cuando se trata de una enfermedad infecciosa o la alteración de algún o algunos componentes del organismo (por ejemplo la glucosa en la diabetes mellitus, o la hemoglobina, en la anemia).

Los patólogos pueden ser anatomopatólogos o patólogos clínicos. Los anatomopatólogos se dedican al diagnóstico basado en la observación morfológica de lesiones, principalmente a través de la microscopía de luz, utilizando diversos tipos de tinciones. Los patólogos clínicos se dedican al diagnóstico a través de los análisis propios del laboratorio clínico, e incluye Hematología analítica, Inmunología diagnóstica, Microbiología diagnóstica, Bioquímica o Química clínica, Citogenética y Genética Molecular.

La patología no debe confundirse con la nosología, que es la descripción y sistematización de las enfermedades.

Muerte celular.

Durante el desarrollo y también en estado adulto, hay numerosas células que degeneran y mueren. La muerte celular es un proceso fisiológico-patológico que conduce a la eliminación celular y que tiene una función esencial en la homeostasis de los tejidos y en los estados patolóxicos.
La muerte celular pode ocurrir por:
Necrosis.
Apoptosis.

A) Necrosis: es un proceso pasivo que no requiere una activa participación de la célula y acontece cuando la célula se encuentra ante condiciones extremas no fisiológicas. El origen de todos los desórdenes necróticos es un desequilibrio osmótico. La permeabilidad de la membrana plasmática se altera, produciendose entrada del agua, por lo que se produce un aumento de volumen.
La cromatina nuclear forma pequeños agregados, el RE y las mitocondrias se dilatan por la entrada de agua. Los ribosomas se desorganizan y los lisosomas se rompen.
Como etapa final, los orgánulos estallan, la membrana plasmática y la envoltura nuclear se segrega y el contenido intracelular se vierte al exterior promoviendo una respuesta inflamatoria.

b) Apóptosis: el término apoptosis se utiliza cómo similar a la muerte celular programada, que sería un proceso de suicidio celular específico que implica un encogimiento y condensación de la célula. El citoesqueleto se colapsa, la envoltura nuclear se rompe y el ADN nuclear se fragmenta. La superficie celular se altera, presentando propiedades que provocan que la célula moribunda sea fagocitada inmediatamente, de manera que no se produce ningún vertido del contenido celular.

Son muchos los procesos donde es necesaria la apoptosis, como por ejemplo, durante el desarrollo embrionario fetal y post-fetal, mueren por apoptosis desde blastómeros hasta neuronas y abundan en fenómenos donde hay reabsorción de algunas estructuras como como por ejemplo la reabsorción de la cola en anfibios y la reabsorción de las membranas interdigitales.
También intervienen en los procesos de metamorfosis o en los mecanismos de renovación de algunos tejidos, como son el timo, la próstata, el intestino, el hígado, ganglios linfáticos, glándula mamaria y ovario.
En contraste con la necrosis, la apoptosis no es un proceso pasivo, requiriendo la activa participación de la célula y se desencadena cómo una respuesta fisológica a la influencia del entorno mediada por una cascada de traducción de señales desde la superficie celular incluso el núcleo para poner en marcha un nuevo programa genético.
La diferencia entre apoptosis y muerte celular es que en esta última las células están programadas para morir desde un principio (cola de anfibio) mientras que en la apoptosis la célula responde a estímulos locales específicos de un momento determinado.  

Causas de lesión celular

Hipoxia: es la falta de oxígeno y representa el principal agente dañino para la célula. Puede producirse por disminución del riego sanguíneo (isquemias), falta de oxígeno en la sangre (por anemias),...

Agentes físicos: traumatismos mecánicos (armas blancas), variaciones de temperatura (congelaciones, quemaduras), variaciones de presión atmosférica (en los submarinistas que no realizan bien la descompresión y se produce burbujas de nitrógeno en sangre que provocan embolias), lesiones por radiaciones (solares, radioactividad ionizante,..), efectos de corrientes eléctricas.

Agentes químicos: venenos como el cianuro o el mercurio, contaminantes ambientales, fármacos (acción iatrogénica).

Agentes biológicos: virus, bacterias, hongos, protozos,... que producen infecciones celulares.

Reacciones immunológicas: enfermedades autoimmunes, rechazo de los transplantes, reacciones anafilácticas....

Alteraciones genéticas: mutaciones de los cromosomas, anomalias en el cariotipo...

Desequilibrios nutricionales: enfermedades carenciales como el escorbuto, eritropoiesi megaloblástica por déficit de ácido fólico.

Lesion reversible

Es cuando la celula ha sufrido modificaciones patologicas que pueden revertir cuandose interrumpe el estimulo patologico

Lesion irreversible

Son lesiones de caracter permanente que dan lugar a la muerte celular

 Inflamación aguda

En la inflamación aguda distinguimos tres puntos clave: cambios hemodinámicos, alteración de la permeabilidad vascular y modificaciones leucocitarias.

Cambios hemodinámicos en el calibre y en el flujo

Después de un periodo inconstante y transitorio de vasoconstricción arteriolar, se produce vasodilatación e hiperemia activa (apertura de nuevos lechos capilares en la zona de la lesión que produce un aumento de flujo) que causa enrojecimiento y aumento de la temperatura. Después se produce un periodo de hiperemia pasiva en la que disminuye el flujo por un aumento de la permeabilidad microvascular con extravasación de líquido y aumento de la viscosidad sanguínea en los vasos de menor calibre, que es lo que se denomina éstasis (parálisis total del flujo).

A medida que evoluciona el éstasis se va produciendo la orientación periférica (marginación) de los leucocitos, que se adhieren al endotelio, atraviesan la pared vascular y se dirigen al intersticio.

Alteración de la permeabilidad vascular

Se alteran las bases morfológicas del endotelio por acción de los mediadores químicos. Generalmente se produce en las vénulas.

En condiciones normales el endotelio no permite la salida de proteínas y el intercambio se produce por pinocitosis, pero cuando se altera la permeabilidad se encuentran alteradas las uniones celulares y las cargas negativas de la membrana basal.

Majno y Palade vieron aperturas entre las células que no se encontraban rotas. Esto se debe a que las sustancias de la inflamación provocan la contracción brusca de los filamentos de actina y miosina de las células endoteliales que se retraen. Después el citoesqueleto se reorganiza para mantener la contracción durante más tiempo.

Las sustancias inflamatorias deben disolver la membrana basal de estas aperturas.

El foco central son las vénulas, pero si es muy intenso se alcanza a los capilares y se produce extravasación por rotura.

En los casos en los que la inflamación resulta patológica se produce necrosis de los tejidos y vasos.

Bases anatómicas

• Respuesta inmediata: contracción de las células endoteliales y ensanchamiento de la unión intercelular. Favorecido todo esto por sustancias como la histamina, la bradiquinina y los leucotrienos.
• Respuesta tardía: reorganización del citoesqueleto (retracción endotelial) y apertura de las uniones intercelulares favorecido por sustancias como la interleuquina-1 (IL-1), interferón-γ (IFN-γ) y factor de necrosis tumoral (TNF).
• Respuesta inmediata prolongada: lesión endotelial directa con necrosis y desprendimiento de las células endoteliales por exceso de agente inflamatorio en los vasos.

Mediadores químicos

Pueden estar presentes en el plasma y deben ser activadas para ejercer su función. También puede estar en las células donde permanecen almacenadas siendo secretadas o sintetizadas de novo en respuesta a un estímulo. Estas células son principalmente las plaquetas, los polimorfonucleares, monocitos, macrófagos y mastocitos.

Estas sustancias pueden tener efectos autocrinos, paracrinos o endocrinos.

Una vez liberados y activados tienen muy poca vida media debido a su efecto tóxico, la mayoría tienen efectos secundarios perjudiciales como son la destrucción de tejidos, convirtiéndose así la inflamación en una autoagresión.

Aminas vasoactivas

• Histamina: se encuentra en células cebadas, basófilos y plaquetas almacenada en gránulos que secretan ante agentes inflamatorios, moléculas del complemento (C3a, C5a), proteínas lisosomales, IL1, IL8. La histamina es el gran mediador de la fase aguda, sus efectos son:
• • Vasodilatación de arteriolas y vénulas.
  • Alteración de la permeabilidad en las vénulas.

• Serotonina: almacenada en célula enterocromoafines, plaquetas y células del sistema nervioso. Su liberación se produce gracias al factor activador de plaquetas (PAF). Sus acciones son muy semejantes a las de la histamina.

Metabolitos del ácido araquidónico

• Prostaglandinas: PGE2, PGI2, PGD2 que producen vasodilatación, fiebre y dolor.
• Tromboxanos A2 (TXA2): producen agregación plaquetaria y vasoconstricción.
• Leucotrienos LTC4, LTD2 y LTE4: producen vasoconstricción, aumento de la permeabilidad y broncoespasmos.
• Leucotrieno B4: que promueve adherencia leucocitaria y quimiotaxis.

Modificaciones leucocitarias

Los leucocitos fagocitan a los patógenos, destruyen a las bacterias y a los microorganismos, y degradan el tejido necrótico, pero también pueden prolongar la lesión tisular al liberar enzimas, mediadores químicos y RLO. Las fases de las modificaciones leucocitarias son:

Marginación y adherencia a las células endoteliales

Cuando el flujo de las vénulas es normal, los leucocitos se desplazan a las paredes del vaso gracias a que disminuyen las fuerzas de cizallamiento, después se adhieren al endotelio transitoriamente (rodamiento) hasta que llegan a un punto en el que se adhiere firmemente. Con el tiempo el endotelio puede quedar revestido de leucocitos (pavimentación).

Emigración

Los leucocitos fijados emiten unos pseudópodos a modo de palanca entre las células endoteliales, se introducen y quedan entre éstas y la membrana basal. Finalmente, liberan colagenasas para romperla y consiguen atravesarla.

Moléculas de adherencia

Selectinas.

Inmunoglobulinas.

Integrinas.

Los mediadores inflamatorios activan a las selectinas, que se encuentran almacenados en gránulos de Weibel-Palade de las células endoteliales y se redistribuye rápidamente hacia la superficie celular. La adhesión firme de los leucocitos al endotelio se produce gracias al cambio conformacional de las integrinas.

La transmigración y la salida de leucocitos está mediada por la PCAM-1.

Conglomeración

El tejido inflamado contiene un acúmulo de neutrófilos. si si seguro

Quimiotaxis

Se trata de la locomoción orientada según un gradiente químico hacia la zona de lesión.

El aumento del calcio intracelular provoca la contracción de los filamentos de actina y miosina en una zona del citoplasma permitiendo la diapedesis leucocitaria. También existe un aumento de la adherencia y de la afinidad por el receptor de las moléculas.

En la inflamación aparecen principalmente PMN y en menor cantidad monocitos.

Los leucocitos PMN predominan más al principio, pero en las fases finales predominan más los monocitos, que tienen una vida media más larga y son más resistentes al agente inflamatorio.

• Sustancias quimiotácticas.
• • Productos bacterianos.
  • Componentes del complemento.
  • Metabolitos del ácido araquidónico.
  • Componentes lisosomales.
  • Citoquinas.

Fagocitosis

Reconocimiento y fijación del agente inflamatorio: los agentes son reconocidos cuando están cubiertos de opsoninas que se unen directamente a receptores de leucocito.

Englobamiento: de la partícula por medio de pseudópodos hasta que se forma un fagosoma. Mientras tanto el monocito y leucocito se desgranula.

Destrucción o degradación del material fagocitado: por medio de mecanisos oxidativos, que se producen en el lisosoma o por medio de enzimas proteolíticos del fagolisosoma. Si las enzimas lisosómicas no son capaces de destruir el agente, éste se multiplica e induce lesión tisular y necrosis.

Evolución de la respuesta inflamatoria aguda

Destrucción del agente inflamatorio

• Si no existe lesión tisular:

Resolución.

Organización del exudado.

• Si existe lesión tisular:

Regeneración: se sustituyen células muertas mientras que siga intacto el armazón conjuntivo.

Reparación: se sustituye el tejido por tejido cicatricial.

]

Persistencia del agente inflamatorio

• Abscesificación.
• Inflamación crónica.

En caso de no resolución se drenan también las bacterias y se extiende la infección por vía linfática: linfangitis (inflamación de los vasos linfáticos) y linfadenitis (inflamación de los ganglios linfáticos).

Exudado

Líquido extravascular de carácter inflamatorio que presenta alta concentración de proteínas y muchos restos celulares. Su presencia indica que se ha producido una alteración significativa en la permeabilidad normal de los vasos de pequeño calibre de la zona de la lesión.

Trasudado

Líquido con baja cantidad de proteínas y pocos restos celulares. Es un ultrafiltrado del plasma y se debe al desequilibrio hidrostático a través del endotelio vascular siendo normal la permeabilidad.

Tipos de inflamación según el exudado

Depende del sitio, del agente inflamatorio, de la intensidad y de la duración de la reacción inflamatoria.

• Tipo 1: inflamación serosa: inmediata, de mínima duración. El exudado contiene pocas proteínas y pocas células. Existe poca lesión tisular. Ocurre sobre las serosas del organismo.
• Tipo 2: inflamación fibrinosa: el exudado contiene mucha fibrina que se ha formado una vez que ha salido a partir del fibrinógeno. Lo más favorable es que se degrade por el sistema fibrinolítico.
• Tipo 3: inflamación purulenta: producida por gérmenes productores de pus. (sustancia con alta cantidad de polimorfonucleares (PMN) muertos o vivos y gran cantidad de gérmenes, que le dan una consistencia más o menos líquida). Si aparece limitada, rodeada por procesos de reparación, se le denomina absceso y tiene poco riesgo de diseminación. Si no tiene límites definidos y difunde por los tejidos destruyéndolos, se le denomina flemón (generalmente producido por gérmenes más virulentos y productores de hialuronidasa). Si ocurre en el interio de cavidades, ya sea flemón o absceso, se le denomina empiema. Mientras que exista pus, no se ha producido la curación. Puede ocurrir que drene de forma natural o que se abra de forma espontánea. Para evitar eso se drena de forma artificial.
• Tipo 4: inflamación mucosa o mucinosa: en órganos con glándulas productoras de moco (respiratorio y digestivo) el exudado contiene moco.
• Tipo 5: inflamación hemorrágica: de color rojo intenso, causada por infecciones graves o enzimas endógenas (como por ejemplo, pancreatitis necrohemorrágica).
• Tipo 6: inflamación eosinofílica: exudado con muchos eosinófilos que aparece cuando el antígeno es un protozoo.
• Tipo 7: inflamación monocitaria: exudado constituido por linfocitos, monocitos y células plasmáticas, sin ser una inflamación crónica.
• Tipo 8: inflamación ulcerosa: en órganos con luz la inflamación se puede desprender dejando un hueco llamado úlcera, el cual se produce sobre todo en el intestino.

Inflamación crónica

Se caracteriza por una duración prolongada, daño tisular reparado por tejido de cicatrización, angiogénesis, fibrinolisis e infiltrado de células como monocitos, linfocitos y células plasmáticas.

Se debe a la persistencia del agente inflamatorio o a agentes inflamatorios que desde el principio producen inflamación crónica (formas primarias).

La célula fundamental es el monocito, que contiene abudantes lisosomas que degradan mejor a los neutrófilos. Son más activos sintetizando y liberando sustancias al exterior.

Inflamación crónica granulomatosa

Es un tipo específico de reacción inflamatoria crónica, que se caracteriza por la acumulación de macrófagos modificados (células epitelioides) y que está iniciada por diversos agentes infecciosos y no infecciosos. Para la formación de granulomas es necesaria la presencia de productos irritantes no digeribles, de una reacción inmunitaria mediada por células T frente al agente irritante o de ambos.

El monocito evoluciona a macrófago, que es más activo y tiene gránulos más potentes, citoplasma más amplio y con mayor capacidad de división. El macrófago se activa por respuesta a un estímulo y se convierte en una célula más grande, con un citoplasma más amplio, más retículo endoplásmico rugoso, más mitocondrias y un núcleo alargado (célula epitelioide). El macrófago es sensible a agentes inflamatorios que son irritantes y difíciles de degradar, pero que son inertes.

• Granuloma: es una zona local de la inflamación granulomatosa, que consiste en la acumulación microscópica de macrófagos transformados en células epitelioides, rodeadas de un collar de leucocitos mononucleares, principalmente linfocitos y en ocasiones células plasmáticas. Los granulomas más evolucionados aparecen rodeados de fibroblastos. Con frecuencia las células epitelioides se fusionan y forman células gigantes en la periferia de los granulomas. Están constituidas por una masa de citoplasma que contiene veinte o más núcleos dispersos por el mismo (células gigantes de tipo cuerpo extraño), si se disponen en la periferia se denominan células gigantes tipo Langhans y si son centrales, con citoplasma vacuolado, se denominan células gigantes de tipo Touton. Estas células pueden tener inclusiones citoplasmáticas denominadas cuerpos conchoides o de Schaumann.

Tipos de granuloma.

• Por cuerpo extraño.
• • Endógeno: moco, queratina, colesterol, ácido graso, ácido úrico...
  • Exógeno: frecuentemente debido al uso de prótesis, material quirúrgico, sílice, berilio...
• Inmunitario: tuberculosis, sífilis, vasculitis, sarcoidosis, lepra...

El granuloma puede ir asociado a:

• Necrosis.
• • Caseosa: producida por micobacterias.
  • Abscesificada: en la enfermedad por arañazo de gato, infecciones por bartonella...
• Fibrosis: que limita perfectamente el granuloma como ocurre en la sarcoidosis.
• Linfocitos y células plasmáticas: rodeándolo.
• Otros granulomas: no individuales, sino fusionados (tuberculosis o brucelosis).

Cuando existe mucha fibrosis se diferencia perfectamente el granuloma y se denomina sarcoidosis: enfermedad que afecta principalmente al pulmón, ganglios linfáticos, piel, conjuntiva, riñón...

Otras veces se puede formar un espacio con gas, también pueden aparecer cristales de ácido úrico, que se depositan formando ese granuloma (gota). Y en la tuberculosis el granuloma se caracteriza por necrosis caseosa central sin inclusiones y sin fibrosis, lo que lo diferencia de la sarcoidosis.

TRATAMIENTO PARA LAS INFLAMACIONES:

El tipo de tratamiento que se debe aplicar ante una inflamación también está supeditado a las características de la zona afectada y a las causas que la hayan provocado.  

Las pequeñas heridas deben lavarse con agua y jabón, y mantenerse limpias mediante el uso de antisépticos y vendajes o apósitos estériles, para evitar una posible infección y la consiguiente inflamación que se puede producir. 

La aspirina y el paracetamol pueden reducir la mayoría de las inflamaciones y aliviar el dolor. 

Cuando la inflamación está causada por una infección bacteriana, como en el caso de una amigdalitis, es necesario un tratamiento con antibióticos. 

En el caso de producirse esguinces o estiramientos musculares, el dolor y la inflamación puede aliviarse mediante la aplicación de unas compresas frías acompañadas de reposo, y de la completa inmovilización del área afectada. 

Algunas inflamaciones pueden resultar peligrosas si afectan órganos vitales, como las vías respiratorias, por ejemplo, en los ataques de asma, debiendo ser tratadas con corticosteroides. Para los eccemas, así como para tratar otras inflamaciones crónicas de la piel, suelen administrarse corticosteroides en aplicación tópica.  

REPARACIÓN DE TEJIDOS. CICATRIZACIÓN

El tejido se regenerará o será sustituido por otro que se conoce como cicatriz. Por lo general, los tejidos se autorreparan permitiendo que las células fagocitarias eliminen las células muertas o lesionadas y llenando luego los huecos que han dejado. Esta forma de crecimiento de nuevo tejido funcional se llama regeneración.

Si esta masa es pequeña puede ser sustituida más tarde por tejido normal. Si la masa es profunda o ancha, o si la lesión celular fue muy grande, puede permanecer como masa fibrosa densa, llamada cicatriz. Una cicatriz especialmente gruesa que se desarrolla en la capa inferior de la piel se llama queloide.

El tejido muscular tiene una capacidad muy limitada de regeneración y por tanto de cicatrizarse. El músculo lesionado suele ser sustituido por tejido conjuntivo fibroso en vez de tejido muscular. Cuando esto sucede el órgano afectado pierde parte o toda su capacidad funcional.

El tejido nervioso tiene una capacidad muy limitada de regeneración. Las neuronas situadas fuera del cerebro y en la médula espinal a veces se regeneran, pero con gran lentitud y solo si hay cierta neuroglia para “reparar el terreno”. En el cerebro adulto normal y en la médula espinal las neuronas no vuelven a crecer cuando han sido lesionadas. Así pues, las lesiones cerebrales y de la médula espinal casi siempre terminan en lesión permanente.